Последние годы ознаменовались прогрессом в детской гастроэнтерологии, что привело к значительным достижениям в диагностике, лечении и профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей.
Функциональные нарушения желудочно - кишечного тракта у детей раннего возраста
Последние годы ознаменовались прогрессом в детской гастроэнтерологии, что привело к значительным достижениям в диагностике, лечении и профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей. Данные литературы свидетельствуют о большой частоте заболеваний органов пищеварения с 8000 до 12000 на 100000 детского населения. Характерен возраст от 5 до 12 лет, в котором происходят наиболее интенсивные морфофункциональные изменения органов и систем и возникает дезинтеграция роста. Этим обусловлены функциональные нарушения ЖКТ, которые занимают ведущее место среди заболеваний органов пищеварения у детей (удельный вес 60-80%) и способные к прогрессированию и формированию органической патологии. Чаще обнаруживаются у детей раннего возраста (первый возрастной пик заболеваемости), особенно у преждевременно родившихся младенцев. Диагностика функциональных нарушений ЖКТ часто вызывает значительные трудности у практических врачей, приводя к большому числу ненужных обследований, а главное, к нерациональной терапии. Клинические и инструментальные, новые функциональные и морфологические методы исследования расширили представление об этиологии и патогенезе хронических заболеваний ЖКТ. Своевременно поставить диагноз, провести оптимальное лечение и реабилитационные мероприятия являются задачей детской гастроэнтерологии. Для этого прежде всего следует знать анатомо-физиологические особенности органов пищеварения в детском возрасте и методы исследования.
Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей
- Период новорожденности
Полость рта новорожденного сравнительно мала, она покрыта нежной, легко ранимой слизистой. Язык относительно велик. Жевательная мускулатура хорошо развита. Имеются комочки Биша (жировые комочки в толще щек). Характерна дуплекатура слизистой оболочки десен и складчатость губ. Здоровый доношенный новорожденный рождается с выраженной способностью сосания. Это сложный рефлекс, возникающий без участия коры головного мозга. Центр его расположен в продолговатом мозгу. Активность сосательных движений является показателем зрелости и здоровья ребенка.
Слюнные железы в первые недели жизни ребенка развиты слабодо 3-4 месяцев. Слюна содержит птиалин, мальтазу, лизоцим, бактериолизин и IgA.
Пищевод – мышечная трубка длиной 8-10 см у новорожденных и 25 см у подростков. Физиологические сужения у детей раннего возраста слабо выражены, недостаточно развита слизистая оболочка и мышцы.
Желудок. Горизонтальное расположение желудка, недостаточное развитие кардиального отдела и хорошее развитие пилорического сфинктера приводят к срыгиваниям, которые часто наблюдаются в грудном возрасте. Моторика желудка у этих детей замедлена и перистальтика вялая. Емкость составляет у новорожденных 30-35мл, в 1 год – 250-300мл и в 8 лет – 1000мл. Общая кислотность и ферментативная активность более низкая, чем у взрослых, что определяет низкую барьерную функцию желудка и рН желудочного сока. Это позволяет сохранить иммунные факторы защиты, имеющиеся в женском молоке.
Желудочный сок содержит соляную кислоту и ферменты, такие как пепсиноген, катепсин, гастриксин, химозин, липазу, гастрин. Соляная кислота стимулирует верхние отделы ЖКТ и преобразует пепсиноген в пепсин. Главные клетки желудка синтезируют и внутренний фактор Кастла, необходимый для всасывания витамина В12 в кишечнике. Бикарбонаты и слизь обеспечивают защиту ЖКТ от отрицательного воздействия кислоты и пепсина.
Двенадцатиперстная кишка (ДПК) вырабатывает более 30 гормонов, такие как энтерогастрон, секретин, холецистокинин, панкреозимин и др. они заставляют кишечные железы активно выделять сок, возбуждают моторику кишечника, регулируют деятельность желчного пузыря и поджелудочной железы. Некоторые гормоны обладают общим действием и оказывают влияние на обмен веществ в организме, нервную, эндокринную и сердечно-сосудистую системы. ДПК у детей до 12 лет отмечается высокой подвижностью.
Тонкая кишка обеспечивает полостное пищеварение благодаря синтезу ферментов энтерокиназы, щелочной фосфатазы, липазы, амилазы, мальтазы, сахаразы, лактазы идр. Здесь происходит основной процесс мембранного или пристеночного пищеварения, который обеспечивает всасывание конечных продуктов расщепления пищевых веществ, воды, электролитов и витаминов. Тонкая кишка обеспечивает защиту организма от поступивших извне токсинов.
В толстой кишке продолжает всасываться вода и электролиты. Она выполняет накопительную функцию и обладает сократительной активностью благодаря 4 видам моторики. Соотношение между ростом и длиной всего кишечника у новорожденного составляет 1:8, к году 1:6, у подростков 1:5. Относительно длинная кишка, ее изгибы обуславливают привычные запоры, а недостаточная координация с сокращениями мышц анального сфинктера приводят к затруднениям акта дефекации.
Между тощей и подвздошной кишкой нет четкой границы. Длинная и легко растяжимая брыжейка может привести к перекрутам и инвагинациям. Слабая фиксация слизистого и подслизистого слоев прямой кишки способствует к их выпадению при тенезмах и упорном запоре. У старших детей причиной затруднения опорожнения являются ослабление перистальтических движений. Эпителиальные клетки кишечника участвуют в синтезе Ig, обеспечивая защиту, толерантность или аллергию.
Кишечник самый большой орган иммунной системы, содержащий 80% всех иммунокомпетентных клеток. Число микроорганизмов составляет порядка 1014, что в 10 раз превышает количество клеток в организме человека. Большое значение имеет микрофлора кишечника и общая масса микробных тел составляют 5-8 % массы тела ребенка.
Поджелудочная железа состоит из головки, тела и хвоста и выполняет две функции:
- Внутрисекреторная – вырабатывает глюкагон, инсулин и соматостатин;
- внешнесекреторная – синтезирует поджелудочный сок, содержащий пищеварительные ферменты (трипсиноген, амилаза, липаза), бикарбонаты, ионы натрия и калия. Слабощелочной сок нейтрализует кислоту желудочного содержимого, что способствует оптимальной работе ферментов поджелудочной железы. В головке железы или в ее борозде проходит общий желчный проток.
Печень у детей имеет относительно большие размеры и у новорожденных составляет около 4% массы тела, у подростков 2-3%. После рождения печень растет не интенсивно, ферментативной функции у нее практически нет. Воротная вена делит печень на правую и левую долю, которые состоят из 8 сегментов. Каждый сегмент имеет свою артерию, систему желчных протоков и образован из множества печеночных долек. Желчь образуется в печени и депонируется в желчном пузыре. В кишечник поступает при приеме пищи.
Желчный пузырь грушевидной формы с относительно большим объемом. У детей раннего возраста характерно внутрипеченочное его расположение и неинтенсивное желчеобразование. Желчь бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином, солями и щелочью, но богата водой, муцином, пигментами и мочевиной. Она усиливает активность всех панкреатических ферментов, особенно липазы в 20 раз.
Обладает способностью эмульгировать жиры, оказывать бактерицидное действие на бактериальную флору кишечника и стимулировать его моторную функцию.
В пищеварительной системе, начиная с ротовой полости, расщепляются углеводы под действием амилолитических ферментов, активность которых у детей до 1 года невысока и постепенно увеличивается к 4-9 годам.
Белки расщепляются в желудке и в ДПК до аминокислот.
Расщепление пищевых жиров происходит под действием липазы, желудочного и поджелудочного соков до жирных кислот, которые всасываются в лимфу и через лимфатические сосуды попадают в системный кровоток.
Аминокислоты, моносахариды, витамины, минеральные вещества и вода всасываются непосредственно в кровь.
Для диагностики заболеваний ЖКТ у детей применяют различные методы исследования:
1)Клиническое обследование больного ребенка начинают с хорошо и подробно собранного анамнеза, начиная с рождения. Выясняют длительность заболевания, частоту обострений, проводимое лечение и характер жалоб. При жалобах на диспепсический синдром необходимо определить его характер.
Таблица №1
Затем проводят осмотр живота. Поверхностную и глубокую пальпацию желудка, кишечника, печени, селезенки. Обязательно обследуют болевые зоны, точки и пузырные симптомы, Проводят перкуссию и аускультацию живота.
2) Исследование испражнений и обследование ануса.
Оценку стула проводят на конечном этапе обследования ребенка методами опроса и осмотра. Выявляют частоту, характер каловых масс, а именно: цвет, консистенцию, примеси.
Нормальный стул у младенцев на естественном вскармливании 2-4 раза в день, желтый, неоформленный с ароматическим запахом.
На искусственном и после введения прикорма, стул 1-3 раза в день, бледно-желтый, сухой, крошкообразный.
У детей дошкольного и школьного возраста стул 1 раз в день, светло или темно-коричневый с запахом сероводорода, оформленный.
Состав кала при сбалансированном питании:
Вода 75-80%.
Твердые составляющие 20-25%.
Микрофлора 10-30%.
Соли кальция и железа 10%.
Слизь 5%.
Не переваренная клетчатка 45-70%.
Таблица №2
Характеристика стула здоровых детей
| Группа детей | Частота | Цвет и запах | Консистенция |
| От рождения до 5го дня жизни (меконий и переходный стул) | 2-3 | Темно-зелёный; без запаха | Густой, вязкий, клейкий, неоформленный |
| На первом году жизни при естественном вскармливании | 1-3 | Золотисто-жёлтый, ароматический запах | Мазевидный, неоформленный |
| После введения прикорма, при искусственном вскармливании | 1-2 | Бледно-коричневый, щелочной неприятный запах | Сухой, крошковатый |
| Дети дошкольного и школьного возраста | 1 | Светло-,тёмно-коричневый, запах сероводорода | Оформленный |
Для диагностики заболеваний ЖКТ оценка анализа кала дает основную информацию.
Таблица №3
Показатели копрограммы у здоровых детей
| Показатель | Характеристика |
| Мышечные волокна | Отсутствуют или встречаются отдельные переваренные волокна без исчерченности, у детей до 1 года могут быть непереваренные мышечные волокна |
| Соединительная ткань | Отсутствует |
| Нейтральный жир | Отсутствует, у детей до 1 года- в незначительном количестве |
| Жирные кислоты | Отсутствуют, у детей до 1 года- в незначительном количестве |
| Растительная клетчатка:
-перевариваемая; -неперевариваемая |
Единичные клетки или клеточные группы. Содержится в разных количествах |
| Крахмал | Отсутствует, у детей до 1 года- в незначительном количестве |
| Слизь, эпителий | Отсутствуют |
| Лейкоциты | Единичные |
| Эритроциты | Отсутствуют |
Патологическая копрограмма позволяет поставить предварительный диагноз заболевания у ребенка.
Таблица№4
Микроскопические исследования кала
| Показатель | Характеристика |
| Мышечные волокна | Креаторея: ахилия, хронический панкреатит, энтерит, запор, гнилостная и бродильная диспепсия |
|
Жиры (нейтральный жир, жирные кислоты и мыла-соли жирных кислот) |
Стеаторея I типа (увеличение нейтрального жира): панкреатическая недостаточность при хроническом панкреатите, панкреатолитаза
Стеаторея II типа (увеличение жирных кислот и мыл): моторные нарушения, дискинезия желчного пузыря, энтерит Стеаторея III типа (увеличение всех жиров): муковисцидоз, целиакия, экссудативная энтеропатия, болезнь Аддисона, лимфогранулематоз |
| Крахмал | Амилорея: функциональная недостаточность поджелудочной железы, желудка, реже недостаточность слюноотделения, нарушения моторики тонкой кишки |
| Соединительная ткань | Лиенторея: функциональная недостаточность поджелудочной железы, желудка, ускоренная перистальтика |
| Лейкоциты | Острые энтероколиты, колиты (кишечные инфекции) |
| Эритроциты, проба на скрытую кровь | Эрозивно-язвенные процессы, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллёз), кровь скрытая: язвенная болезнь желудка и ДПК, новообразования |
| Слизь | Прозрачная желатиновая слизь на поверхности оформленного кала: спастический запор, мукозный колит; кровянистая слизь: язвенный колит, дизентерия, злокачественные новообразования прямой кишки |
Таблица№5
Копрологические синдромы
| Синдром | Причины | Осмотр и микроскопия |
| Оральный | Недостаточное пережёвывание пищи и ускоренное прохождение по ЖКТ | Непереваренные остатки пищи |
| Гастрогенный | Секреторная недостаточность желудка и поджелудочной железы | Реакция резко-щелочная, креаторея, лиенторея, кристаллы оксалатов, микроорганизмы |
| Пилородуоденальный | Выраженная функциональная недостаточность желудка и ДПК | Реакция слабощелочная, креаторея, лиенторея |
| Панкреатическая недостаточность | Панкреатит, дуоденит, глистная инвазия | Испражнения жидкие, мазевидные, полифекалия желто-серого цвета, стеаторея I типа, креаторея |
| Недостаточное желчеотделение | Холецистохолангит, аномалии развития желчных путей | Испражнения серого цвета, стеаторея I типа, отсутствие реакции на стеркобилин |
| Печёночная недостаточность | Вирусный гепатит, атрезия желчных путей, иногда при дискинезии желчного пузыря | Ахоличный стул: стеаторея I типа, отсутствие реакции на стеркобилин |
| Энтеральный | Энтерит при острых кишечных инфекциях | Стул жидкий, гомогенный, желтого цвета, эпителиальные клетки, стеаторея II типа, растворимые белки |
| Илеоцекальный | Энтероколит при острых кишечных инфекциях | Испражнения со слизью, пенистые, с кислым запахом, лиенторея, амилорея, йодофильная микрофлора, лейкоциты, эритроциты |
| Дистально-колитический | Колит при дизентерии, сальмонеллеза и других кишечных инфекциях | Испражнения со слизью, неоформленные (нередко “ректальный плевок”), пищевых остатков нет или незначительное количество, могут быть кровь, лейкоциты, эритроциты |
При бактериологическом посеве кала в норме отсутствуют патогенные микроорганизмы. Полное представление о количественных и качественных изменениях флоры кишечника дает анализ кала на дисбактериоз.
Таблица №6
Качественный и количественный состав микрофлоры толстого кишечника у здоровых людей (КОЕ/г фекалий) Стандарт 2003г.
| Микроорганизмы | Дети до 1 года | Дети после 1 года и взрослые | Пожилые люди |
| Бифидобактерии | 1010-1011 | 109-1010 | 109-1010 |
| Лактобактерии | 106-107 | 106-107 | 106-107 |
| Бактероиды | 107-108 | 109-1010 | 1010-1011 |
| Молочнокислый стрептококк | 107-108 | 106-107 | 106-107 |
| Энтерококки | 105-107 | 105-107 | 105-107 |
| Фузобактерии | <106 | 108-109 | 108-109 |
| Эубактерии | 106-107 | 109-1010 | 109-1010 |
| Лептострептококки | <105 | 109-1010 | <1010 |
| Клостридии | <105 | <105 | <105 |
| E.coliтипичные | 107-108 | 107-108 | 107-108 |
| E.coliлактозонегативные | <105 | <105 | <105 |
| E.coliгемолитические | <104 | <104 | <104 |
| Др.УПэнтеробактерии | <104 | <104 | <104 |
| Грибы рода Candida | <103 | <104 | <104 |
| Стафилококки: сапрофитный, эпидермальный
|
<105 | 104-106 | <104 |
Методы исследования органов пищеварения у детей.
Эзафагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Она может быть плановая и экстренная.
Плановое обследование проводится натощак. Анестезия выполняется непосредственно перед исследованием орошением слизистой оболочки ротовой полости соответствующими лекарственными средствами. У детей старше 10 лет проводят психологическую подготовку.
Выявленные изменения при ЭГДС описываются в виде стандартизированного протокола. В течение одной процедуры последовательно осматривается пищевод, желудок, двенацатиперстная кишка и тонкая кишка. При необходимости можно получить биоптаты для дальнейшего исследования.
Лечебная эндоскопия проводится для санации слизистой оболочки, орошения ее лекарственными препаратами гемостатического, противоотечного, регенерирующего действия. С помощью эндоскопии удаляют инородные тела, проводят лучевую терапию, криотерапию. Существуют новые методы хирургической эндоскопии.
Ректороманоскопия – позволяет произвести осмотр слизистой оболочки прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки (20см). Используется на первом этапе исследования толстой кишки.
Колоноскопия проводится для исследования всех отделов тонкой и толстой кишки гибкими фиброколоноскопами.
Рентгенография органов пищеварения.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости без контрастирования используется для диагностики врожденных аномалий, пороков развития ЖКТ, органических поражений органов пищеварения, осложнений язвенной болезни. Помогает уточнить локализацию инородного тела.
Ведущим методом исследования толстой кишки является ирригография с ретроградным введением бариевой взвеси после предварительной подготовки. С помощью ирригографии диагностируются опухоли, полипы, дивертикулы, пороки развития (долихосигма, мегаколон, болезнь Гиршпрунга идр) Можно выявить неспецифический язвенный колит, хронический колит, функциональные нарушения моторики толстой кишки.
Компъютерная томография - это усовершенствованный метод с высокой диагностической способностью всех органов ЖКТ без предварительной подготовки у детей старшего возраста.
Эхографическое исследование ЖКТ и печени (УЗИ) используется с первых дней жизни в связи с его безопасностью, высокой информированностью, широкой доступностью. Метод не имеет противопоказаний, безболезненный и занимает немного времени. Дает представление о размерах внутренних органов и их отделов, опухолевидных образованиях и аномалиях развития. Исследование кровотока в сосудах с помощью УЗИ называется допплерографией.
Функциональные исследования.
Начинают с 24-часовой рН метрии пищевода для диагностики функциональных срыгиваний при рН равным 4,0 и продолжительность менее 4 % общего времени мониторирования.
При гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) при рН менее 4.0 и продолжительность более 4,2 % общего времени мониторирования.
Внутриполостная рН-метрия желудка используется для определения кислотности внутрижелудочной среды. Для этого применяют зонды с 5 датчиками и замеры проводят непрерывно в течение 30 минут до стимуляции и в течении 1 часа после стимуляции (гистамини пентагастрин). В норме рН желудка составляет 1,5- 2,5.
Анализ рН- метрии желудка следующие:
- рН 1.5 и менее – гиперацидный гастрит;
- рН 2,5 и более - гипоацидный гастрит;
- рН 6,0 – анацидный гастрит
Если в желудочном соке присутствует желчь, это свидетельствует о дуоденогастральном рефлюксе.
Дуоденальное зондирование - проводят для исследования желчи, отсасывания её и введения в ДПК лекарственных препаратов. Этот метод позволяет определить и тип дискенезии желчного пузыря, наличие холестаза и лямблиоза при микроскопическом исследовании желчи.
Таблица №7
Характеристика фракционного дуоденального зондирования
| Фаза | Характеристика | Примечание |
| I-фаза общего желчного протока (холедохусфаза) | Период с момента появления первых порций желчи до введения раздражителя. Скорость выведения желчи- 1-1,5 мл/мин, время 15-20 мин, количество 20-30мл | При отсутствии желчи предполагают спазм сфинктера Одди или наличие механического препятствия оттоку желчи в дистальном отделе холедоха. Если получена пузырная желчь, верифицируют гиперкинетическую дискинезию желчного пузыря |
| По окончании выделения желчи через зонд медленно вводят 25% раствор магния сульфата, затем зонд перекрывают на 3 мин | ||
| II-фаза закрытого сфинктера Одди | Время от введения желчегонного раздражителя до появления новой порции желчи. Время 3-5 минут | При поступлении желчи до 3 мин после введения раздражителя-гипотония сфинктера Одди. Увеличение продолжительности фазы-спазм сфинктера Одди. |
| III-порция А | От момента открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи. Время – 3-5 мин, количество до 5 мл | Удлинение продолжительности этой фазы более 8 мин- сниженный тонус желчного пузыря или гипертонус сфинктера Люткенса |
| IV-пузырная фаза. Порция В | Время выделения густой темно- оливковой желчи. Скорость выделения – 2-3 мл/мин, время-20-30 мин, количество-30-50мл | При гипокенетической дискинезии желчного пузыря время удлиняется до 60 мин и более. Количество желчи зависит от тонуса желчного пузыря. При гипотонической дискинезии желчного пузыря количество желчи в порции В -100-150мл |
| V-печеночная, порция С | Скорость выделения желчи золотисто-желтого цвета из печеночных ходов – 1-1,5 мл/мин | |
Функциональную диагностику экзокринной функции поджелудочной железы проводят по определению в крови:
1) α-амилазы крахмала по Каравею (норма 12-32 мг /мл);
2) Липазы (менее 160 БД/мл);
3) Трипсина (10-60 мкг/л) радиоиммунологическим методом;
4) α -1-антитрипсина (норма 170-490 мБД/мл)
В моче определяют α-амилазу по Каравею (норма 28-160 мг/мл), по Велгемуту (норма 16-64 БД)
В кале определяют эластазу-1 (норма 200 мкг/час)
Переваривающую функцию тонкой кишки определяют по исследованию:
1) Активности ферментов в кишечном соке и кале энтерокиназы и щелочной фосфатазы
2) Нагрузочных проб дисахаридами (лактозой или сахарозой) из расчёта 2гр/кг массы тела проводят с первых недель жизни для диагностики лактазной недостаточности у младенцев. Содержание глюкозы в крови натощак, на 15й, 30й и 60й минутах. Восходящая часть гликемической кривой говорит о всасывательной функции тонкой кишки, нисходящая – утилизация и депонирование поступивших углеводов. Уровень глюкозы в крови в норме увеличивается не менее чем на 20 % от исходного (-1,1 ммоль/л) в течение 60 минут после нагрузки
3)Наличие в кале или в моче дисахаридов говорит за дисахаридазную недостаточность у детей.
Всасывательная функция тонкой кишки оценивается пробой с нагрузкой Д-ксилозой, которая назначается 0,2г./кг массы тела, натощак после 8-часового голодания. В течение 5 часов собирают мочу ,определяют содержание Д-ксилозы за 1,2,3 и 5 часов суммарно и в норме она не превышает 35-40%. У детей раннего возраста определяют Д-ксилозу в капиллярной крови через час после нагрузки. В норме уровень Д-ксилозы равен 2 ммоль/л,а при нарушении всасывания не более 1,1 ммоль/л.
Для диагностики муковисцидоза используется потовая проба, которая дает точные результаты. Собирается пот с помощью ионофореза, пилокарпина и слабого электрического тока, который стимулирует потовые железы. Определяют концентрацию ионов натрия и хлора. Для достоверности, пробу повторяют 2-3 раза. У здоровых детей концентрация натрия и хлора не превышает 40 ммоль/л, но повышение до 60-80 ммоль/л подтверждает диагноз муковисцидоза. В последнее время внедрены в практику аппараты «Макродакт» и «МВ-индуктор» для скрининг диагностики муковисцидоза в условиях амбулаторной практики.
Диагностическое значение имеет определение эластазы-1 в каловых массах и сыворотки крови при подозрении на муковисцидоз. Норма более 500 мкг/г стула, а снижение показателей свидетельствует о панкреатической недостаточности, что имеет место при муковисцидозе. Значение уровня эластазы-1 помогает подобрать дозу заместительных панкреатических ферментов и чем ниже показатели, тем выше их суточная доза. Если уровень эластазы-1 выше 200 мкг/г стула, необходимость в панкреатических ферментах отпадает.
Основным методом ранней диагностики муковисцидоза является определение концентрации иммунореактивного трипсина (ИРТ) в крови новорождённых (высушенные пятна крови) с помощью радиоиммунного или ферментосвязанного анализа. У больных детей концентрация его увеличивается в 5-10 раз больше нормы. Рекомендуется использовать наборы Дельфия Неонатал (DELFIANEONATAL) (ИРТ) фирмы Wallac, Финляндия. Норма ИРТ <70 ммоль/л.
«Золотым стандартом» для диагностики целиакии является гистологическое исследование слизистой отделов тонкой кишки. Характерным является гиперрегенераторная атрофия различной степени выраженности, значительная инфильтрация стромы, уменьшение толщины слизистой оболочки, длины ворсинок и углубление крипт и серологические исследования с определением е в сыворотке крови антител: - к глютену (глиадину) различных классов (IgA – AGA, IgG – AGA) и аутоантител - к эндомизию (EmA) и к тканевой трансглутаминазе (IgA-TTG, IgG-TTG).
Функциональные расстройства органов пищеварения у детей
В последние годы отмечается увеличение числа заболеваний органов пищеварения у детского населения и в общей структуре, патологии этой системы занимают 2 место после заболевания органов дыхания. У детей раннего возраста рост числа регистрируемых нарушений работы органов пищеварения происходит в основном за счёт функциональных расстройств пищеварения (ФРП).
ФРП - это нарушение функции какого-либо органа ЖКТ, причины которого лежат вне пораженного органа и связаны с изменением его регуляции. Функциональные нарушения ЖКТ часто связаны с изменениями моторной функции, иногда сопровождаются нарушениями секреции и всасывания. Согласно «Римским критериям III, 2006» принята классификация ФРП у новорожденных и детей раннего возраста.
G. Функциональные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0-3 года) с внеорганными факторами, а обусловлена вегетативной дисфункцией и нейроциркуляторными дистониями.
G1.Младенческая регургитация;
G 2.Синдром младенческой руминации;
G 3.Синдром циклической рвоты;
G 4.Младенческая колика;
G 5.Функциональная диарея;
G 6.Младенческая дисхезия;
G 7.Функциональный запор
ФРП объясняются анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы, незрелостью нейрогуморального звена, регуляции сфинктерного аппарата и моторика ЖКТ, у детей первых лет жизни. К моменту рождения ребёнка, пищеварительная система окончательно не сформирована, и в течение первых месяцев жизни ЖКТ приспособлен главным образом к усвоению грудного молока. Дальнейшее морфофункциональное развитие органов пищеварения продолжается в течение 7-8 лет, но особенно интенсивно на первом году жизни.
В данных методических рекомендациях мы позволим остановиться на наиболее часто встречающихся ФРП, к которым относятся- синдром срыгивания (регургитация), младенческие колики и нарушение стула в виде диареи или запора. Более чем у половины детей первого года жизни они наблюдаются в различных комбинациях и реже- как один изолированный симптом. По Римским критериям дается определение срыгиванию у детей первого года жизни, если их частота составляет 2 и более эпизодов в день на протяжении 3 недель. Это самопроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость, который происходит пассивно без напряжения мышц брюшного пресса и диафрагмы в отличии от рвоты и не сопровождается вегетативными реакциями: Частота срыгиваний по данным литературы, составляет от 18 до 50 %. Преимущественно регургитация отличается в первые 4-5 месяцев жизни и реже в 6-7 месяцев и исчезают к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении.
Причинами синдрома срыгиваний являются:
- Быстрое сосание и аэрофагия;
- Перекорм и беспорядочное кормление;
- Синдром вегетовисцеральных нарушений;
- Дискинезия ЖКТ;
- Интестинальная форма пищевой аллергии;
- Гиполактация;
- Анатомическая и функциональная незрелость пищевода и желудка;
- Неадекватный подбор смесей;
- Нарушение режима вскармливания
Таблица №8
Шкала оценки интенсивности срыгиваний (Y.Vandenplasetal., 1993)
| Баллы | Интенсивность срыгиваний |
| 0 | Отсутствие срыгиваний |
| 1 | Менее 5 срыгиваний в сутки.объёмом не более 3 мл |
| 2 | Более 5 срыгиваний в сутки,объёмом более 3 мл |
| 3 | Более 5 срыгиваний в сутки, объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление, не чаще, чем в половине кормлений |
| 4 | Срыгивания небольшого объема в течение 30 мин и более после каждого кормления |
| 5 | Срыгивания от ½ до полного объема смеси, введенного во время кормления, менее чем в половине кормлений |
Степень выраженности синдрома срыгиваний представлена в таблице 8, которая предложена группой экспертов ESPGMAN в 1993 году. Предложено оценивать по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объёма регургитаций.
Частые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, потому что не вызывают изменений в состоянии здоровья детей. При упорных срыгиваниях возможны осложнения (эзофагит, заболевания ЛОР-органов, отставание физического развития, дефицитные анемии, аспирационная пневмония и опасность синдрома внезапной смерти). Для этих детей характерен беспокойный сон и повышенная возбудимость.
Кроме того прослеживается связь между частыми срыгиваниями на первом году жизни и развитием ГЭРБ в более старшем возрасте. Возникает риск кислой отрыжки, изжоги и рецидивирующей рвоты.
Всё это подтверждает необходимость своевременной терапии.
Лечение синдрома срыгиваний включает ряд этапов:
- Разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;
- Диетотерапия с использованием антирефлюксных смесей;
- Позиционная (постуральная) терапия;
- Лекарственная терапия;
- Хирургические методы лечения при пилоростенозе и врожденных аномалиях ЖКТ
Постуральная терапия - это изменение положения тела ребенка. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого.
Постуральную терапию необходимо сочетать с психологической поддержкой родителей.
Кормление ребенка должно происходить в положении матери сидя, при положении тела малыша под углом 45-600 . рекомендуется удерживать ребенка в вертикальном положении после кормления в течение 20-30 минут на протяжении всего дня и ночью.
Причиной срыгиваний может быть аэрофагия. В этом случае необходимо внести поправку в технику кормления и прежде всего, чтобы ребенок правильно захватывал сосок при грудном вскармливании. При искусственном – контролировать диаметр отверстия в бутылочке. При частых и обильных срыгиваниях целесообразно увеличить число кормлений на 1-2 в сутки, одновременно уменьшив разовый объем пищи.
Важная роль в лечении регургитации отводится диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания.
При естественном вскармливании прежде всего необходимо создать дома спокойную обстановку для кормящей матери, что сохраняет хорошую лактацию. Необходимо нормализовать режим кормления, исключить перекорм и аэрофагию. Известно, что срыгиванияу ребенка могут быть проявлением пищевой непереносимости у матери, и в этом случае ей назначается гипоаллергенная диета.
При синдроме нервно-рефлекторной возбудимости вследствие перенесенного перинатального поражения ЦНС диетическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, которое назначает детский невропатолог.
При отсутствии эффекта при упорных срыгиваниях используются смеси- загустители (антирефлюксные смеси АРС). Для повышения вязкости в этих смесях используются специальные загустители: клейковина бобов рожкового дерева-камедь и модифицированные крахмалы (рисовый, кукурузный или картофельный). Это 2 полисахарида, клиническая эффективность и безопасность которых проверена десятилетиями.
Наиболее эффективной является камедь из рожкового дерева, которая относится к пищевым волокнам. Она устойчива к воздействию панкреатической амилазы и дисахаридаз тонкой кишки, но активно ферментируется полезной микрофлорой толстой кишки и прежде всего бифидобактериями.
В результате этого камедь приобретает пребиотические свойства. В частности возрастает содержание бифидобактерий, pH кишечника сдвигается в кислую сторону и улучшается трофика клеток кишечного эпителия. Всё это создаёт условия для подавления условно-патогенной кишечной микрофлоры и улучшает её состав.
При грудном вскармливании АРС назначаются в небольшом объеме (20-40 мл) перед кормлением грудным молоком.
При искусственном вскармливании и упорных срыгиваниях базисная адаптированная смесь сочетается с АРС, частично в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление, с которой начинают кормить ребенка, а заканчивают базисной смесью. Редко АРС дается в полном суточном объёме кормления. Продолжительность применения смесей определяется индивидуально, но чаще всего около 2-3 месяцев. Только после достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок переводится на свою адаптированную смесь. Несмотря на то, что АРС являются полноценными по составу и обеспечивают физиологические потребности ребенка в пищевых веществах и энергии, они относятся к лечебным смесям. Поэтому используются строго при наличие клинических показаний по рекомендации педиатра.
После введения прикормов необходимость в АРС отпадает.
При синдроме срыгивания медикаментозная терапия применяется редко и в основном это препараты группы Домперидона. Оригинальным препаратом является «Мотилиум». Для детей грудного возраста может использоваться суспензия 1 мгв /мл.рекомендуемые дозы составляют 0,025-0,5мл на 1 кг массы тела 3-4 раза в день до еды. Курс лечения зависит от эффекта.
Младенческие колики
К числу функциональных расстройств в ЖКТ у детей грудного возраста относятся кишечные колики, которые занимают лидирующее положение в структуре заболеваний органов пищеварения этого возраста (по разным данным 90-95%). Это эпизоды болезненного плача, которые получили название «правило трёх». Продолжительность не менее 3 часов, не реже 3 дней в неделю и не менее 3 недель. Коликами называются приступообразные боли в животе с выраженным беспокойством ребенка, покраснением лица, прижатыми ножками к животу и недостаточным отхождением газов и стула. Младенческие колики рассматриваются как «условно» физиологическое состояние периода адаптации и созревания ЖКТ у ребенка грудного возраста. Как правило кишечные колики возникают у младенцев к началу 3й недели жизни, достигают кульминации в возрасте 3х месяцев и постепенно уменьшаются, обычно исчезает в 4 или 5 месяцев. Наиболее типичное время для колик это вечерние часы. Длительность от 10 мин до 3 ч. В зависимости от степени тяжести они делятся на 3 формы:
- Типичная, когда колики проявляются у ребенка в возрасте 3-4 недель и исчезают к 3-4 месяцам;
- Упорная – колики продолжаются после 4 месяцев;
- Позднее- колики проявляются после 3 месяцев, что является причиной обследования ребенка для исключения органического поражения ЖКТ. Приступы младенческих колик повторяются довольно часто, начинаются неожиданно на фоне полного благополучия, чаще во время или сразу после кормления.
Состояние улучшается после отхождения газов или стула. Несмотря на то,что приступы колик повторяются часто и довольно длительное время, общее состояние ребенка не страдает и остается хорошим. Между приступами, младенец ведет себя спокойно. Сохранен хороший сосательный рефлекс и нормальная прибавка в весе и росте.
Механизмы развития кишечных колик предполагают участие нескольких факторов:
- Пищевые факторы;
- Нарушение моторики кишечника;
- Незрелость пищеварительного тракта с незрелостью ферментов;
- Непереносимость белков коровьего молока;
- Нарушения взаимодействия между кишечной микрофлорой, энтеральной нервной системой и центральной и вегетативной нервной системами;
- Гормональные сдвиги в организме.
Предрасполагающими факторами со стороны матери – являются: нарушение питания кормящей матери, вредные привычки, стрессы, депрессии и прием некоторых лекарственных препаратов.
Курение матери во время беременности и после родов увеличивает риск возникновения колик у ребенка в 2 раза. Распространенность колик не связана с социально-экономическим статусом семьи и уровнем материального обеспечения.
Предрасполагающими факторами со стороны ребенка являются недоношенность, незрелость к сроку гестации, внутриутробные инфекции.
К пищевым факторам возникновения младенческих колик относятся нерациональное вскармливание, перекорм, насильственное кормление, аэрофагия. Имеет значение и быстрый переход на искусственное вскармливаниеи неправильное разведение смесей. Кроме того нарушение питания со стороны кормящей матери могут явиться причиной колик у младенца.
Нарушение моторики кишечника связано с незрелостью нервно-мышечного аппарата кишечника и нарушением центральной регуляции. Кишечник имеет собственную нервную систему и при растяжении гладких мускулатур происходит стимуляция афферентных нейтронов и передается возбуждение вегетативную нервную систему, которая принимает участие в регуляции моторики кишечника и секреции. Дисбаланс в работе вегетативной нервной системы сопровождается нарушением регуляции в магистральных артериях головы, что усугубляет церебральную гипоксию. На фоне этого запускается механизм «вегето-висцерального порочного криза», составной частью которого являются функциональные моторные нарушения, а именно колики.
Ферментативная недостаточность. Известно, что к моменту рождения у большинства детей имеет место относительная незрелость ферментативных систем ЖКТ. Впервые недели жизни переваривание происходит за счет ферментов грудного молока в присутствии аутолитического компонента. Этим частично компенсируется недостаточность полостного пищеварения у младенцев. Экзокринная функция поджелудочной железы относительно незрелая, но все-таки обеспечивает гидролиз пищевых веществ, содержащихся в молоке. Процессы мембранного пещеварения осуществляются ферментами энтероцитов и панкреатического сока. Однако довольно часто возникает незрелость дисахаридаз и в частности лактозы, что и является причиной парентерального синдрома с кишечной коликой у детей первых недель жизни независимо от вида вскармливания. Лактоза- это молочный сахар, которая содержится в любом животном молоке, в том числе и в адаптированных молочных смесях. Хочется отметить, что в кисломолочных продуктах лактозы содержится значительно меньше.
В целом созревание ферментативных процессов переваривания происходит к 3месяцам. Однако у недоношенных и незрелых детей этот процесс затягивается.
Пищевая непереносимость- одна из частых причин кишечных колик у грудных детей. Это прежде всего непереносимость белков коровьего молока, которая может быть обусловлена как иммунными, так не иммунными механизмами.
Другой алиментарной причиной младенческих колик может быть лактазная недостаточность. Часто она имеет транзиторный характер в результате незрелости или повреждения кишечного эпителия. Колики возникают в результате повышенного образования водорода в кишечнике из-за бактериального брожения нерасщепленной лактозы. Газы растягивают кишку, возникает боль, а незрелость регуляции моторики способствует нарушению его выявления наружу. Диагностическим тестом является определение водорода в выдыхаемом воздухе у детей первых месяцев, концентрация которого будет повышена при лактазной недостаточности. К 3-4 месячному возрасту улучшается усвоение лактазы и колики проходят.
Среди причин развития младенческих колик определена роль гормонов, а именно, недостаток выработки или особенности метаболизма прогестерона и мелатонина у матери. Известно, что выработка этих гормонов в первые месяцев жизни ребенка недостаточная, и нормализуется их синтез к 4-6 месяцам, что может объяснить исчезновение колик в этом возрасте.
Обзор современных литературных данных свидетельствует о том, что младенческие колики характеризуются обратным самостоятельным развитием и лечение предусматривает работу с родителями, а при необходимости назначаются лекарственные препараты с учетом их безопасности и эффективности для уменьшения беспокойства ребенка.
Нарушение микробиоценоза кишечника. Нормальный микробиоценоз кишечника является основой здоровья ребенка. Полноценная кишечная флора выполняет много эссенциальных функций в организме:
1) Подавляет рост и размножение патогенной и условно-патогенной флоры;
2) Оказывает иммуномодулирующее действие;
3) Определяет моторную функцию кишечника;
4) Формирует пищевую толерантность;
5) Принимает участие в пищеварении;
6) Участвует в регуляции обмена минералов;
7) Синтезирует витамины группы В и К;
8) Оказывает метаболическое действие.
В результате бактериального расщепления пищевых веществ образуются газы и короткоцепочечные жирные кислоты. Избыточное газообразование приводит к младенческим коликам. Выраженность последних связана еще и с увеличением общего количества условно-патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae. Это свидетельствует о дисбактериозе, что способствует развитию воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника. Нарушается моторика и повышается проницаемость слизистой оболочки. Важным фактором нормального развития местных и системных иммунных реакций является остаточная колонизация кишечника лактобациллами Acidophilea. Этот факт используется для внесения их в молочные смеси и другие продукты питания для младенцев. В тоже время увеличение отдельных видов лактобактерий (brereis и lactis) в кишечнике может вызвать метеоризм и брожение, что способствует возникновению колик. Значимость кишечной микрофлоры подтверждается и тем фактом, что колики возникают в период интенсивного становления кишечного биоценоза, когда флора наиболее уязвима, неустойчива и подвержена различным влияниям.
Лечение.
Основным принципом лечения детей с коликами является пошаговая терапия.
- В первую очередь это беседа с родителями и убедить их в том, что колики носят физиологический характер и у ребенка нет серьёзного заболевания. Дать рекомендации по правильной технике грудного кормления и исключения перикорма. Обратить внимание на рацион кормящей матери, который должен быть разнообразным и полноценным, но с исключением жирных продуктов, солений, маринадов, экстрактивных веществ, грубой клетчатки и продуктов, способствующих повышенному газообразованию. Иногда устранение из диеты кормящих матерей молочных продуктов, яиц, сладостей, цитрусовых, орехов, меда, рыбы, шоколада оказывает выраженный эффект устранения колик у ребенка.
При смешанном и искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать адаптированные молочные смеси, имеющие лечебно-профилактическую направленность, содержащие пробиотики, пребиотики, нуклеотиды. Эффективным может быть использование гипоаллергенных, низколактозных или безлактозных смесей.
- Медикаментозное лечение.
Прежде всего это укропная вода и фитосборы на основе ромашки, фенхеля, мелиссы, вербены, мяты перечной, которые обладают ветрогенным действием. Эти препараты стимулируют пищеварительные процессы, секрецию желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника, способствуя отхождению газов и оказывают мягкий спазмолитический эффект. Особое место занимают препараты на основе симетикона – это высокомолекулярный полимер диметикон, активированный двуокисью кремния.
Это вещество оказывает ветрогенное действие, ослабляет поверхностное напряжение пузырьков газа в кишечнике, разрывает их на мельчайшие пузырьки с последующим выведением их из организма. Симетикон не всасывается, не влияет на процесс пищеварения и выводится из организма в неизмененном виде, не вызывая к нему привыкания. Давление газов в просвете кишечника снижается и купируется болевой синдром колик. Симетикон образует защитную пленку на слизистой оболочке ЖКТ, которая нейтрализует действие агрессивных факторов. К препаратам, содержащих симетикон относятся боботик, эспумизан, коликвел, которые могут использоваться с первых недель жизни и длительно, не оказывая побочных проявлений.
При избыточном газообразовании целесообразно назначение энтеросорбентов.
При дисбактериозе следует назначать пробиотики, пребиотики на 10-20-30 дней. Для коррекции дисбактериоза рекомендуется применение «Bifolak®-Active», отечественного продукта состав которого входит на 1 саше (0,8 г) порошка: Cублимированный комплекс пробиотических культур: бифидобактерий (Bifidobacterium bifidum штамм RKMUz-175 и/или Bifidobacterium longum штамм №17x), лактобактерий (Lactobacillus plantarum штамм RKMUz-174a и/или Lactobacterium acidophilus штамм №180 ВКПМ и/или Lactobacterium bulgaricum штамм №176), стрептококка (Streptococcus thermophilus штамм №108 и/или Streptococcus diacetilactis штамм №13c 65-64) и пропионобактерий (Propionibacterium avidum штамм №1).
Вспомогательное вещество: микрокристаллическая целлюлоза, крахмал кукурузный (или картофельный). Полезные свойства Бифолак-актив определяют содержащиеся в нем живые сублимированные пробиотические бактерии, обладающие антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных микроорганизмов. Высокий количественный уровень бифидо- и лактобактерий в препарате способствует быстрому восстановлению физиологического равновесия кишечной микрофлоры, активизируют защитные силы организма, и тем самым улучшают деятельность желудочно-кишечного тракта, обменные процессы, пристеночное пищеварение. Бифолак-актив применяется для коррекции микрофлоры кишечника при дисбактериозе кишечника.
Бифолак-актив применяют детям с первых дней жизни (в том числе недоношенным), взрослым и лицам пожилого возраста.
Бифолак-актив можно применять при беременности и в период лактации. Способ применения: Бифолак-актив детям дают во время кормления, смешав с грудным молоком или продуктом детского питания. Детям старшего возраста и взрослым Бифолак-актив перед употреблением смешивают с жидкостью, желательно кисломолочным продуктом. Во всех случаях количество жидкости, используемое для разведения Бифолак-актив должно быть из расчета 10-50мл на 1 пакетик. Препарат растворять в кипяченной охлажденной жидкости (при температуре >40°С бактерии препарата могут погибнут). Полученную водную взвесь следует выпить в один приём, не добиваясь полного растворения. В теплой жидкости могут образовываться небольшие комки. Режим дозирования: Бифолак-актив для детей:
- до 6 месяцев по 1 пакетику 1 раз в день;
- от 6 месяцев до 3 лет - по 1 пакетику 2 раза в день;
- от 3 до 7 лет - по 1 пакетику 3 раза в день;
Бифолак-актив для детей старше 7 лет и взрослых назначают по 1-2 пакетика 2 раза в день.
Длительность приема составляет 10-14 дней. Дозы могут варьировать в зависимости от степени дисбактериоза.
Препараты ферментов поджелудочной железы, а чаще всего рекомендуется в детском возрасте микрогранулированные препараты с активностью липазы 10000 ед в капсуле. Назначается только при копрологических признаках, свидетельствующих о нарушении экзокринной функции поджелудочной железы. Курс лечения от 10 дней до 1 месяца.
Из отвлекающих средств купирования младенческих колик у младенцев используют тепло на животик и масляные компрессы.
Функциональные запоры.
Это состояние относится к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20-35% детей первого года по данным литературы. Под запорами понимают нарушение дефекации, что проявляется увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой более 36 часов или систематически неполным опорожнением кишечника. Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 актов дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет- от 3 до 1 и старше 2 лет от 2 до 1 раза в 2 дня.
К диагностическим критериям запоров относятся следующие:
1)удлинение интервалов между актами дефекации более чем на 32-36 часов;
2) длительный период натуживания (менее 25% от общего времени дефекации);
3) консистенция кала плотная, или в виде комочков;
4) чувство неполного опорожнения кишечника у детей, начиная с раннего возраста.
Возникновение запоров чаще обусловлено дискинезией толстой кишки (гипо- и гипермоторными нарушениями), болезненным спазмом сфинктера прямой кишки, ослаблением тонуса гладкой мускулатуры или сочетанием этих факторов. В некоторых случаях возникновение запоров у детей раннего возраста может быть связано с аномалиями развития толстой кишки. К факторам риска развития запоров у детей первого года жизни относятся раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, морфофункциональная незрелость новорожденного, дисбиоз кишечника и отягощенная наследственность по желудочно-кишечным заболеваниям. У детей первого года жизни запоры являются результатом алиментарных нарушений. Но по этиологии еще выделяются такие виды запоров, как неврогенный, психогенный, эндокринный, воспалительный, инфекционный (после перенесенной инфекции). Употребление противосудорожных, мочегонных средств, препаратов железа и кальция могут сопровождаться запорами. Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни включает в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение.
Основные принципы диетотерапии функциональных запоров у детей первого года жизни:
1) Удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и калориях;
2) Исключение избыточного потребления белков и жиров, которые тормозят моторику кишечника;
3) Обогащение рациона пищевыми волокнами;
4) Нормализация кишечной микрофлоры.
Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания. У детей на грудном вскармливании необходимо исключить недокорм. Провести коррекцию пищевого рациона кормящей женщины ограничением продуктов с высоким содержанием животных жиров, но включая в рацион растительные масла. В рацион кормящей женщины вводить продукты, стимулирующие моторику кишечника, так как имеет место прямая корреляция между возникновением запоров у детей и их матерей. Для этого используются кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, сухофрукты, гречневая, овсяная, кукурузная крупы, хлеб из муки грубого помола). Имеет значение соблюдение питьевого режима как у матери, так и ребенка.
Гастроинтестинальая форма пищевой аллергии может характеризоваться запорами у детей первых месяцев жизни. В данном случае из рациона матери исключают продукты, входящие в группу облегатных аллергенов, а именно, цельное коровье молоко, рыба, орехи, мед, яйца, шоколад, цитрусовые. Функциональные запоры у детей на естественном вскармливании не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Введение прикормов с 6 месяцев может решить эту проблему назначением блюд с высоким содержанием пищевых волокон (фруктовые соки с мякотью и пюре), стимулирующие перистальтику кишечника. Овощное пюре из кабачков, тыквы, моркови, цветной капусты и в качестве зернового прикорма- гречневая, овсяная и кукурузная каши также способствуют ликвидации и профилактики запоров. При искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию режима питания только у ребенка с уточнением объема получаемой смеси для исключения перекорма или недокорма. При функциональных запорах рекомендуются смеси, в состав которых входят пробиотики - олигосахариды, стимулирующие моторику кишечника. При недостаточной эффективности таких мероприятий можно использовать лечебные смеси, содержащие лактулозу и клейковину бобов рожковогодерева, с достаточным питьевым режимом. Эти смеси назначаются в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема на каждое кормление в сочетании с базисной смесью до достижения стойкого терапевтического эффекта. С 5 месяцев назначаются прикормы с достаточным количеством пищевых волокон. Это фруктовые соки с мякотью, фруктовые и овощные пюре и остальные продукты в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания.
Медикаментозное лечение.
Включает в себя применение слабительных средств, регуляторов моторики ЖКТ, препаратов размягчающих каловые массы. Из слабительных средств чаще назначаются препараты лактулозы. Ферменты тонкой кишки не разлагают лактулозу и препарат поступает в толстый кишечник, где расщепляется под действием микрофлоры. Оказывает бифидогенный эффект, увеличивая объем каловых масс и способствует их размягчению. Дозы выбираютя индивидуально в зависимостиот от веса и возраста. Назначают по 0,5-1,0мл на кг веса у детей до 1 года 1 раз в день натощак. Эту дозу можно разделить на 2 приема. Отменяют препарат постепенно, уменьшая объем разовой дозы, а затем- кратность приема по 5 мл 2-3 раза в неделю. Курс лечения 1-2 месяца.
Средства размягчающие каловые массы:
1)вазелиновое масло до 1 года ½-1ч.л. 1 раз в день, с 1г до 3 лет- 10мл 1 раз в день
2)желчегонные препараты (хофитол) на 2-4 недели
У детей с проктогенными функциональными запорами используют средства для ректального применения:
1) у детей грудного возраста свечи облепиховые 1 раз в день, курс лечения 10 дней;
2) глицериновые свечи у детей раннего возраста по 6 ной 1 раз в день, курс 10 дней;
3) микроклизмы с 2 летнего возраста.
Детям не показаны слабительные раздражающего действия (препараты сены, крушины, ревеня) и комбинированные слабительные.
В комплексную терапию запоров включаются пробиотики, пребиотики нормализующие микрофлору кишечника.
Функциональные диареи.
Это состояние не связано с каким-либо органическим поражением ЖКТ и не сопровождаетя болевым синдромом. Детям до 1 года такой диагноз не ставится. В более старшем возрасте функциональный характер диареи подтверждается не увеличением объема стула, а изменением его характера. Стул может быть жидким или кашецеобразным более 2 раз в день, сопровождающийся усиленным газообразованием и императивными позывами на дефекацию. Если диарея продолжается более 3 недель, она считается хронической и требует лечения для предупреждения развития энтероколита с поражением энтероцитов и формированием дисбактериоза.
В настоящее время в лечении всех видов диарей новым является использование прупаратов цинка, что связано с его уникальными свойствами:
1) бактериостатическое;
2) противовоспалительное;
3) репаративное (восстанавливает щеточную кайму в тонком кишечнике и ускоряет регенерацию энтероцитов);
4) укрепляет и стимулирует иммунитет;
5) антиоксидантное действие за счет утилизации свободных радикалов;
6) цитопротективное действие- защищает мемраны клеток от вредных веществ или реакций;
7) снижает риск проникновения аллергена из кишечника далее в организм, расщепляет аллергены в кишечнике, укорачивает и ослабляет течение аллергии;
8) выводит из организма аллергены, токсины и другие вредные вещества;
9) восстанавливает пищеварение в кишечнике и стул; является важным питательным микроэлементом для синтеза белков, роста клеток, транспорта воды и электролитов в кишечнике.
Учитывая положительные качества этого эссенциального микроэлемента мы считаем возможным использование отечественного прапарата “Bifolak®-Цинкум” для лечения функциональных нарушений ЖКТ, особенно младенческих колик и диареи.
Ценность этого прапарата заключается сочетанием цинка с пробиотиками (бифидобактерии и лактобактерии), которые обеспечивают здоровое функционирование энтероцитов и нормализуют микрофлору кишечника. 1 грамм препарата содержит цинка сульфата 15,54мг и полезных бактерий 3х109 КОЕ+ целлюлоза и крахмал кукурузный или картофельный.
У нас накоплен довольно большой опыт применения “Bifolak®-Цинкум” при целиакии, дисбактериозе и гастроинтестинальной форме пищевой аллергии и был выраженный клинический эффект практически у всех детей. Эффективность выражалась уменьшением частоты стула, улучшением консистенции и ликвидации болевого синдрома в кишечнике. Достоверно отмечалось улучшение процессов пищеварения и общего состояния детей.
Использовался способ применения:
- До 1 года- по ½ или 1 пакетику 1 раз в день
-От 1 года до 5 лет по 1 пакетику 2 раза в день
-От 5 до 12 лет- по 1 пакетику 2 раза в день
Курс лечения составлял 10 дней.
Обзор современных литературных данных и наших наблюдений подтверждают, что функциональные нарушения ЖКТ у детей - это состояния, которые характеризуются обратным развитием или с использованием лекарственных препаратов. В тоже время катамнестические исследования свидетельствуют о некоторых последствиях:
1) У детей с синдромом срыгивания в определенном проценте случаев в старшем возрасте может развиться гастроэзофагальный рефлюкс или гастроэзофагальная рефлюксная болезнь;
2) Младенческие колики могут явиться причиной развития синдрома раздраженной кишки по типу диареи или запоров;
3) Среди детей, перенесших младенческие колики в возрасте 2-3 лет наблюдаются негативные варианты поведения.
Таким образом, частота функциональных нарушений ЖКТ у детей грудного и раннего возраста по литературным данным колебнется от 30 до 70%, что свидетельствует о важности этой проблемы. В данных методических рекомендациях мы изложили все многообразие клинических проявлений, лечебные мероприятия, включая работу с родителями, диетотерапию и медикаментозные средства. Очень важно оценить прогностическое значение каждого функционального расстройства для дальнейшего развития патологии пищеварительного тракта. Выбор правильного решения в построении лечебной программы должен быть творческим, индивидуальным и всегда начинаться с вопроса- почему, как и зачем.
Собственные наблюдения:
Под нашим наблюдением в течение 10 лет находилось достаточное количество детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта. Обобщая наши данные, наиболее частыми проявлениями были младенческие колики и синдром срыгивания. Реже встречались функциональная диарея и запоры. Возраст детей был от 1 мес до 1,5 лет. Диагноз ставился на основании анамнеза матери, ребенка, клинических проявлений, лабораторных исследований.
Лечение проводилось поэтапно и прежде всего это диетотерапия со стороны матери при младенческих коликах и запорах. При искусственном вскармливании индивидуально детям подбирались адаптированные смеси, такие как безлактозные, кисломолочные или гипоаллергенные. Часто параллельно диетотерапии при младенческих коликах назначались препараты симетикона.
При синдроме срыгивания прежде всего были рекомендованы рекомендации по правильной технике грудного кормления и постурального положения ребенка. При отсутствии эффекта патологического синдрома срыгивания 10% детей были переведены на антирефлюксные смеси в количестве 1:1 с грудным молоком или базисной смесью. В единичных случаях использовалась суспензия мотилиума на 8-10 дней.
Особое значение имела диетотерапия матери при запорах у детей. Назначалась диета №3 с использованием продуктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Детям с 5-6 месяцев назначались прикормы в виде соответствующих соков, фруктовых и овощных пюре, а из каш использовалась кукурузная. Из медикаментозных средств применялся прежде всего дюфалак в соответствующих дозах до 1-1,5месяцев. Нередко диетотерапия оказывалась эффективнее медикаментозного лечения. Рекомендовались теплые компрессы на живот или теплая грелка. Рекомендовались облепиховые свечи детям до 1 года, а старше- глицериновые курсом от 8 до 10 процедур. При функциональной диареи у детей старше года было нарушение диеты у матери, если ребенок еще кормился грудью, соответственно давались рекомендации. При наличии стеатореи у детей проводилась заместительная терапия ферментами, пробиотиками и пребиотиками. Учитывая значение цинка при функциональной диарее мы использовали отечественный препарат “Bifolak®-Цинкум”, содержащий и пробиотики (бифидо- и лактобактерии). В 1 гр. цинка 15,54мг и пробиотиков более 3 х109 КОЕ. Курс лечения составил 10 дней по 1 саше 1 раз в день. Эффективность характеризовалась уменьшением частоты стула и улучшением его качества, хорошим состоянием, аппетитом и исчезновением дискомфорта в животе.
Таким образом, только количественный подход к лечению функциональных расстройств ЖКТ включая диетотерапию матери и ребенка, обучение правильной технике грудного вскармливания и часто в сочетании с медикаментозными средствами приводит к положительным результатам и коррекции их состояний.
Литература.
1) Авдеева Т.Г. с соавт. «Детская гастроэнтерология» ГЭОТАР-медиа Москва 2011г.
2) Беляева И.А., Намазова - Баранова Л.С., Потехина Т.В. Младенческие колики - новый взгляд на старую проблему. «Педиатрия» 2015г. Т94. №1 с.137-143.
3) Бельмер С.В. с соавт «Функциональные нарушения органов пищеварения у детей: Библиотека врача специалиста» М.-2018г. 244 с.
4) Грибакин С.Г., Давыдовская А.А. Минимальные пищеварительные дисфункции у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. «Педиатрия» 2011г. Т90. №4 с.73-76.
5) Таран Н.Н. Функциональная диспепсия у детей раннего возраста. «Вопросы практической педиатрии 2012г. Т 7. №1. с 76-80».
6) Приворотов В.Ф., Лупова Н.Е. Кишечные колики у детей раннего возраста: Проблемы и пути решения. Педиатрия 2012г. Т91. № 4. с 98-104.
7) Кильдиярова Р.Р., Лобанов Ю.Ф. Наглядная детская гастроэнтерология и гепатология. Москва 2013г.
8) Лебедева У.М., Кириллина С.А. Клиническая оценка эффективности диетотерапии при функциональных нарушениях пищеварения у детей. «Вопросы практической педиатрии 2014г. Т9. №6. с66-74».
9) Мельникова И.Ю. «Детская гастроэнтерология» ГЭОТАР-медиа Москва 2018г.
10) Эрдес С.И., Мухаметова Е.М. Функциональные расстройства верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста: возможности практической педиатрии 2012г. Т7. №5. с19-24.