Стимуляция родов: как и зачем проводится манипуляция

Вмешиваться в естественные процессы вредно, а порой и недопустимо. Но из всяких правил есть исключения. Например, во время естественного процесса родоразрешения может потребоваться помощь со стороны врачей, так называемая стимуляция. Какой способ подойдёт в конкретном случае, могут ли возникнуть осложнения и как их избежать?

Стимуляция родов: показания и противопоказания

Существует такое понятие, как индукция родов, когда сам процесс родоразрешения искусственно запускается. Стимуляция же необходима, чтобы начавшийся естественным образом процесс завершился благополучно и для женщины, и для ребёнка.

Время стимуляции чётко не регламентировано и может занимать от двух часов до нескольких дней в зависимости от индивидуальной реакции на выбранный способ.

Видео: почему врачи настаивают на стимуляции и обязательной госпитализации на 38-й неделе

Таблица: показания и противопоказания для стимуляции родов

Показания к стимуляции

Противопоказания

Со стороны плода:
- утолщение костей черепа;
- маловодие при количестве вод меньше 0,3 л;
- слишком малый плод, когда его вес заметно отстаёт от нормального для данной недели беременности;
- задержка в развитии плода;
- кислородный голод плода из-за нарушения кровоснабжения;
- хориоамнионит, вызванный инфицированием плодных оболочек от заражённой матери.
Со стороны женщины:
- перенашиваемость на сроке больше 42 акушерских недель;
- доношенная беременность на сроке от 41 недели при желании женщины сократить срок беременности;
- старение плаценты;
- многоплодная беременность после 38 недель;
- резус-конфликт матери и плода;
- гестационный диабет, гипертензия в стадии обострения после 38 недель;
- другие хронические заболевания, отрицательно влияющие на состояние женщины;
- гестоз с массивными отёками всего тела;
- преэклампсия, связанная с нарушениями нервной регуляции, кровоснабжения мозга, вплоть до его отёка, на сроке больше 37 недель;
- кровотечение из половых путей.
Акушерские предпосылки:
- слабая родовая деятельность, когда роды затягиваются из-за недостаточного раскрытия шейки матки или недостаточно частых сокращений самой матки;
- ранний разрыв плодных оболочек при доношенном сроке;
- нераскрывшаяся шейка матки при продолжительных схватках;
- безводный период более 10 часов.

Со стороны плода:
- масса плода более 4,5 кг;
- диаметр головы не соответствует тазу матери, поэтому продвижение головки как наиболее крупной и плотной части плода оказывается затруднительным;
- ухудшение КТГ плода в результате синдрома дыхательных расстройств — дистресс плода.
Со стороны женщины:
- анатомически узкий таз женщины, когда его размеры уменьшены на 1,5–2 см и мешают естественному родоразрешению;
- плохое самочувствие женщины;
- компенсированный гестационный диабет вне стадии обострения;
- влагалищное воспаление или инфекция, способные поразить ребёнка при его прохождении по родовым путям.
Акушерские предпосылки:
- любые предлежания плода, кроме затылочного;
- нормально протекающие роды;
- перенесённые хирургические операции на матке (для всех методов, кроме механических);
- беременность на сроке до 41 недели;
- если срок беременности не подтверждается результатами скринингов, а значит, был установлен неверно;
- низкое предлежание плаценты — плацента расположена выше входа в цервикальный канал, но расстояние от него до «детского места» не превышает 7 сантиметров;
- частичная отслойка плаценты;
- подтекание вод неясной причины.

Виды стимуляции и их особенности

Виды стимуляции делятся на 2 категории в зависимости от того, на что они воздействуют:

Для лучшего раскрытия шейки матки:
- простагландины в виде геля, таблеток (Динопрост, Динопростон);
  
  Динопростон усиливает кровоснабжение шейки матки, ускоряя её созревание (размягчение, сглаживание и раскрытие), что соответствует характерным для нормально протекающих родов изменениям
- осмотические расширители — палочки ламинарии;
- баллонные катетеры Фолея или Кук (Cook).
Для стимуляции сокращений самой матки:
- гормональная стимуляция Окситоцином;
- антигестагенные препараты — Мифепристон, Пенкрофтон;
- амниотомия или прокол плодного пузыря как отдельно, так и в сочетании с окситоцином;
- очистительная клизма — перистальтика пустого кишечника стимулирует маточные сокращения и усвоение вводимых препаратов;
- отслаивание плодных оболочек.

Преимущества и недостатки стимуляции в роддоме и в домашних условиях

«Дома и стены помогают», — говорят женщины и остаются пережидать начавшиеся схватки дома, принимая их за тренировочные. Но иногда, устав от беременности, желая уже поскорее родить, женщины ищут способы лёгкой стимуляции для того, чтобы запустить сам процесс. Вот наиболее распространённые из них:

Раздражение сосков. При поглаживающих, массирующих движениях околососочной области в организме усиленно вырабатывается гормон окситоцин, способный ввести матку в тонус и вызвать её сокращение, как при схватках.
Интимная близость. Даже в женской консультации, выдав на руки путёвку в роддом, врач-гинеколог может вам посоветовать накануне умягчить шейку матки старым добрым способом. Метод не используется, если матка в постоянном тонусе и при подтекании околоплодных вод, есть риск заражения от партнёра инфекциями, передающимися половым путём (ЗППП).
Физическая активность. Наматывание километров в парке, бесконечные подъёмы по лестницам и даже плавание в бассейне на поздних сроках могут вызвать долгожданные покалывания в матке, но тут важно не перестараться, есть риск отслоек плаценты (у одной из 100 женщин) и появления кровотечений из-за разрывов микрососудов от нагрузки.
Тепловые воздействия. Тёплая ванна с пеной, сауна с подругами и даже длительное воздействие солнца приводят к перегреву тканей и стимуляции сократительной способности матки из-за повышенного прилива крови к органам.
Употребление острых, солёных блюд. Перец, чеснок и другие добавки раздражают стенки пищевода, а затем и кишечника, что может привести матку в повышенный тонус.

Таблица: достоинства и недостатки домашней стимуляции и в роддоме

Способ	Достоинства	Недостатки
Стимуляция в роддоме	женщина находится под медицинским наблюдением; способ стимуляции определяет врач по показаниям; можно контролировать состояние плода в момент стимуляции с помощью инструментальных методов, таких как доплер и кардиотокография; высокая эффективность.	непривычная обстановка вызывает стресс; нет поддержки близких людей, кругом одни «белые халаты»; для снижения рисков за женщиной в период стимуляции необходим повышенный уход и контроль, что сложно обеспечить и так заметно перегруженному персоналу роддома; некоторые методы весьма болезненны.
Стимуляция дома	все способы безболезненны; обстановка комфортна для женщины; нет необходимости в приёме лекарственных препаратов.	нет чётких показаний или противопоказаний к такому роду воздействия; успешность стимуляции никак не контролируется и при повышенной реакции до роддома можно просто не успеть доехать; есть риск навредить состоянию плода или ухудшить своё самочувствие.

Всемирная организация здравоохранения считает, что для рекомендации домашних методов стимуляции доказательств их фактической эффективности крайне мало и недостаточно.

Подготовка к стимуляции в роддоме

Решение о необходимости стимуляции принимает врач только после сбора всех необходимых анализов и обследований. Выбор одного из возможных методов стимуляции, как и само согласие на вмешательство в естественный процесс родов, остаётся за женщиной.

Сбор данных, необходимых врачу, включает в себя:

Осмотр женщины:
- сбор сведений о состоянии здоровья перед родами:
  - оценка общего самочувствия с измерением веса, давления, пульса, температуры;
  - консультация узких специалистов при хронических заболеваниях у роженицы (например, при диабете её обязательно осмотрит эндокринолог, при повышенном давлении — дежурный кардиолог роддома);
  - забор анализов:
    - общего анализа крови;
    - общего анализа мочи;
    - коагулограммы для оценки свёртываемости крови (при низкой свёртывающей способности применение местной анестезии невозможно);
    - анализа на гепатит В, ВИЧ, сифилис;
  - необходимые манипуляции:
    - микроскопия мазка;
    - бакпосев на инфекции;
    - оценка зрелости шейки матки по шкале Бишопа для следующих параметров:
      - консистенции;
      - длины шейки;
      - расположения шейки относительно оси таза;
      - расположения предлежащей части относительно седалищных костей;
      - проходимости канала шейки матки.
        
        Проходимость канала шейки матки оценивается количеством пальцев, которые пропускает наружный зев шейки: закрыт или входит только кончик пальца — 0 баллов, палец проходит до закрытого внутреннего зева — 1 балл, пропускает 1 или 2 пальца за внутренний зев — 2 балла
Непрерывный контроль за состоянием плода:
- УЗИ-контроль количества околоплодных вод, частоты сердечных ритмов;
- доплерометрия для оценки степени гипоксии или кровопитания плода;
- КТГ для оценки состояния сердечной деятельности плода во время схваток и в состоянии покоя.

Таблица: шкала Бишопа для оценки готовности шейки матки к родам

Факторы	Оценка (балл)
1	2	3
Раскрытие	<1</td>	1–2	3–4	>4
Длина шейки матки (см)	>3	2	1	<1</td>
Расположение предлежащей части относительно седалищных костей (см)	выше на 3 см и более	выше на 2 см	Выше на 1 см или на уровне	Ниже на 1 или 2 см
Консистенция шейки матки	плотная	частично размягчена	мягкая
Положение шейки относительно проводной оси таза	кзади	кпереди	срединно, или центрирована

Согласно этой таблице выносится решение о готовности шейки матки к родам:

менее 6 баллов – «неблагоприятная», незрелая, если она длиной более 3 см, в тонусе, локализуется по задней стенке влагалища, твёрдая;
7 баллов и больше – «благоприятная», зрелая, укорочена до 1 см, раскрытая на ширину до 2 пальцев, мягкая и по расположению находится на середине влагалища.

Как стимулировать роды в роддоме

При зрелой матке, но при отсутствии схваток рекомендуется амниотомия (вскрытие плодного пузыря) и введение окситоцина.

Когда шейка матки к родам не готова, а схватки идут, причём довольно интенсивные при минимальном раскрытии рекомендуется шейку стимулировать, для чего используются разные методы:

Читайте также:

Как понять, что отошли воды, и что при этом делать

механические:
- баллонные катетеры;
- амниотомия;
- клизма;
- отслаивание плодных оболочек;
осмотические расширители — палочки ламинарии;
фармакологические:
- окситоцин;
- простагландины Е1 и Е2;
- антипрогестагены.

У наших врачей-акушеров в руках сильнейшие, эффективные препараты, вызывающие сокращения стенок матки или раскрытие шейки в зависимости от необходимого действия.

Таблица: медицинские препараты, применяемые для стимуляции родовой деятельности

Название препарата	Условия для назначения и особенности применения	Достоинства	Примеры лекарств
Искусственные гормоны	Показания к назначению: маточный зев приоткрыт и плодный пузырь вскрыт; при слабом раскрытии и интенсивных схватках; при спаде схваток (например, когда схватки были через 5 минут, а потом перерыв увеличился до 8 минут); после прокола околоплодного пузыря для успешности процедуры; при слабой родовой деятельности после отхождения вод. Особенности применения: При низком эффекте от использования простагландинов внутривенное использование окситоцина возможно лишь спустя время: после Динопростона, Динопроста — перерыв в 6 часов; после Мизопростола — от 4 часов. Лучше, если желудок не наполнен, допускается употребление лишь бульона или желе до начала введения препарата. Стимуляция препаратом возможна только в стенах медицинского учреждения под непрерывным контролем акушерки или врача. Непосредственно после начала внутривенного введения окситоцина рекомендуется тщательно контролировать скорость инфузии (капельного введения), реакцию матки и частоту сердечных сокращений плода. Введение окситоцина требует непрерывного КТГ-мониторинга. Получасовой перерыв возможен, если дозу не нужно прибавлять. Вызываемые схватки довольно интенсивны и болезненны, что может привести к необходимости обезболивания. Доза подбирается всегда индивидуально исходя из скорости ответа на препарат.	Используется, когда естественного гормона беременности окситоцина не хватает для усиления родовой деятельности. Спасает от операции кесарева сечения, естественно ускоряя процесс. В сравнении с выжидательной тактикой, когда после излития вод чаще всего развивается гипоксия плода, метод стимулирования отличается меньшей частотой поступления новорождённых в отделение интенсивной терапии. Отличается быстрым эффектом. Например, при внутримышечном введении препарат, не связанный белками крови, активно действует через 3–7 минут после введения и активен до 3 часов, после доза может быть скорректирована. Способен повышать тонус мышечного слоя матки, защищая тем самым от чрезмерных кровопотерь в родах.	Окситоцин; Демокситоцин (Дезаминоокситоцин); Питуитрин; Гифотоцин.
Простагландин Е1	Показания к назначению: для вызывания, повышения частоты и силы сокращений гладких мышц миометрия — мышечная стенка матки, которая изнутри выстлана слоем эндометрия; для расширения шейки матки. Особенности применения: контроль КТГ не постоянный, а раз в 2 часа; стимуляция возможна только в условиях стационара.	После применения средства женщина сохраняет подвижность, она не скована ремнями и датчиками от кардиотокографа. Удобная форма приёма в виде таблеток. Действие препарата начинается через полчаса и продолжается до 6 часов. практические не вызывает побочных эффектов. Воздействие компонентов препарата начинается спустя 30 минут и длится более 3–6 часов. Снижает риск использования кесарева сечения для родоразрешения при слабой родовой деятельности. При назначении более низких доз (24 мкг каждые 6 часов) риск получить осложнения в виде снижения частоты сердечных сокращений и чрезмерных маточных сокращений минимален. Пероральное применение мизопростола было более эффективным, чем интрацервикальное введение простагландинов. Пероральное применение мизопростола характеризовалось снижением риска оценки состояния новорождённого по шкале Апгар ниже 7 на пятой минуте жизни.	Мизопростол; Сайтотек; Миролют; Пенкрофтон.
Простагландин Е2	Показания для назначения следующие: доношенная беременность; незрелая шейка; целый плодный пузырь; вторично слабая родовая деятельность. Оказывает выраженное стимулирующее влияние на матку, вызывая её ритмические сокращения, и повышает тонус миометрия. Вызывает также расслабление и сглаживание шейки матки.	использование вагинального геля является наиболее предпочтительным, так как препарат не влияет на состояние плода и может использоваться даже при хронических заболеваниях сердца, почек у женщины; гель предпочтительнее суппозиториев или пессария из-за низкого риска перестимулирования матки.	гели вагинальные: Динопростон; Препидил; Цервидил; Простин Е₂; раствор для в/в ведения (Динопрост).
Антигестагены или антипрогестагены	Показания для назначения следующие: плановая индукция и стимуляция родов при доношенной беременности; увеличение восприимчивости мышечной стенки матки к простагландинам, чаще всего используются совместно с мизопростолом; незрелая и средней зрелости шейка матки; сокращение безводного периода, для чего интервал между приёмами с 24 часов можно сократить до шести. Особенности применения: при недостаточном, но заметном эффекте стимулирование можно продолжить с использованием геля или механических способов стимуляции; попадая в организм, активное вещество блокирует влияние гормона беременности (прогестерона) на уровне рецепторов; если нет положительного эффекта от препарата, то велика вероятность, что потребуется операция кесарева сечения (по практике врачей, если Мифепристон не помог, то и другие способы будут бессильны).	удобная форма выпуска в виде таблеток; самый распространённый вид стимуляции, поскольку надёжен и универсален; одинаково эффективен как для первородящих, так и для женщин, повторно находящихся в родах.	Мифепристон; Пенкрофтон.