Описание проблемы

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения.

Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств)

, часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход. В связи с этим важнейшей задачей следует признать профилактику ТГВ и его осложнений.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений.

Различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 1)

Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях. Также имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений (табл. 2).

Помимо указанных обстоятельств, значительную роль может играть сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%)

Опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из стационара при неустраненных предрасполагающих факторах.

Послеоперационный ТГВ при онкозаболеваниях встречается у 66-67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии

Особую тревогу внушает возникновение ТГВ у больных, оперированных по поводу артериальной недостаточности нижних конечностей. При аортоподвздошной реконструкции ТГВ наблюдается в 20-30% случаев, при бедренно-подколенной — в 8-20% случаев. Иными словами, чем проксимальнее уровень артериальной реконструкции, тем выше опасность развития послеоперационного венозного тромбоза. Вместе с тем, наибольшую опасность представляет ампутация нижних конечностей, при которой риск возникновения послеоперационных тромбозов возрастает до 60-70%. По данным профессора Мишнева О.Д. (2000 год), у половины хирургических больных ТЭЛА не диагностируется при жизни.

Высокий риск развития ТГВ характерен для больных урологического профиля. У пациентов, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и злокачественных новообразований мочеполовых органов, ТГВ регистрируется в 40-45% случаев. У 20% больных ДГПЖ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, связанная с перенесенным ТГВ

Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как и в общей хирургии. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака.

ТГВ при беременности возникает в 5-6 раз чаще, чем у небеременных женщин аналогичного возраста, и его частота составляет 0,13-0,5 на 1000 беременных до родов и 0,61-1,5 на 1000 пацинток в послеродовом периоде

В послеродовом периоде венозные тромбоэмболические осложнения возникают еще чаще, особенно при оперативном родоразрешении, когда их частота возрастает в 10-15 раз. ТЭЛА является наиболее частой причиной материнской смертности

Имеется повышенная опасность ТГВ у женщин, принимающих гормональные препараты содержащие 50 и более микрограмм эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают опасность развития ТГВ на фоне тромбофилических состояний (например, лейденовской мутации фактора V).

Врожденная предрасположенность к тромбозам (тромбофилия) является достаточно редким состоянием, но должна приниматься во внимание у больных, имевших тромботический эпизод в отсутствие провоцирующих факторов в возрасте до 40 лет, повторный ТГВ и соответствующий семейный анамнез. Частота врожденной тромбофилии у больных с ТГВ составляет приблизительно 8%. Кроме того, предрасположенность к ТГВ имеется при ряде приобретенных гематологических нарушений, таких как антифосфолипидный синдром и миелопролиферативные заболевания

Больные с тромбофилией имеют высокий риск ТГВ и ТЭЛА. Они должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией.

В ряде случаев послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения непосредственно связаны с развитием ДВС-синдрома. Его профилактика требует проведения адекватной трансфузионной терапии в период хирургического вмешательства, а также выполнения лабораторных коагулологических тестов с целью раннего выявления и своевременного эффективного лечения.

Категории риска

Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных (табл. 3 и 4) с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

Подходы к профилактике

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 27-29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (в основном, аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.

Определенное значение имеет метод анестезиологического пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложнения, предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) интраоперационной анестезии. Так, у пациентов с остеосинтезом бедра ее применение в четыре раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с интубационным эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами

Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия, действенность и безопасность которых доказаны. С другой стороны, способы профилактики следует выбирать, сообразуясь со степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 5). Кроме того, использование различных мер должно быть экономически оправдано.

Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. Сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств — один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций и характер самого вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациента уже спустя несколько часов после его завершения. Необходимо шире использовать возможности амбулаторного выполнения многих операций в условиях хирургического стационара «одного дня». У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей.

Табл.5. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов. Традиционным является подкожное введение низких доз (5000 ЕД ґ 2-3 раза в день) обычного нефракционированного гепарина (НФГ). Между тем, НФГ обладает рядом существенных недостатков: низкая биодоступность (не превышает 29% при подкожном введении)

Гепарины, произведенные различными заводами, очень сильно различаются по своим фармакокинетическим параметрам, поэтому эффект от применения того или иного гепарина часто бывает непредсказуем. Кроме того, для достижения оптимального действия нефракционированного гепарина необходима внутривенная инфузия препарата с подбором доз под контролем АЧТВ, что значительно усложняет лечение и увеличивает его стоимость, снижает качество жизни пациента

В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (НМГ), т.к. многочисленные исследования показали, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже. При умеренном риске широко используют малые дозы НМГ : 20 мг (0,2 мл) клексана (эноксапарин натрия) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ фрагмина (дальтепарин натрия) 1 раз в сутки либо 0,3 мл фраксипарина (надропарин кальция) 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают до операции и продолжают в течение 7-10 дней до полной мобилизации больного. Ингибирующая активность в отношении Хафактора Клексана продолжается в течение 24 часов после однократной инъекции, у Фрагмина и Фраксипарина — 17 часов, что еще раз подтверждает утверждение о том, что низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми. Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии еще больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей

Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом, дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ — не менее 5000 ґ 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5-2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений.

Дозы НМГ также требуют увеличения. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, Фрагмин по 5000 МЕ 2 раза в сутки, Фраксипарин — 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе тела пациента более 70 кг), под кожу живота. При этом контроля АЧТВ не требуется

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 часа до начала хирургического вмешательства. НМГ больным из группы умеренного риска также вводят за 2 часа до операции. При высоком риске развития тромбоза (например, у ортопедических больных) НМГ в более высокой дозе вводят за 12 часов до операции.

В ургентной хирургии, а также в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения, гепаринотерапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 часов. В этом случае необходимо применять более высокие дозы НМГ.

Во время операции в таких случаях целесообразно использование средств ускорения венозного кровотока. Применяются также низкомолекулярные декстраны, однако, убедительных литературных данных, подтверждающих их эффективность для профилактики послеоперационных тромбозов, не имеется.

Сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением НМГ является, видимо, одним из наиболее эффективных способов предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем оно несет в себе определенную опасность развития спинальной гематомы. Вот почему в таких случаях необходимо соблюдать определенные правила: 1) спинальная пункция возможна только через 10-12 часов после начальной профилактической дозы НМГ; 2) необходимо удалить, если возможно, спинальный катетер перед началом введения антикоагулянтов; 3) если катетер остается на месте, его удаляют через 10-12 часов после последней дозы НМГ и за 2 часа до следующей; 4)следует отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпидуральной пункции; 5)необходимо соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных средств на фоне использования НМГ и регионарной анестезии (рекомендации FDA США).

Профилактически антикоагулянты после операции должны назначаться в течение не менее 7 -10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента. В ряде случаев (после остеосинтеза и ортопедических вмешательств), по данным литературы, риск развития тромбозов сохраняется до 35 дней.

Следует обсудить вопрос о продлении профилактики, когда госпитализация удлиняется или сохраняется риск развития тромбоэмболических осложнений после выписки пациента из стационара. Профилактическое введение НФГ и НМГ отменяют без назначения непрямых антикоагулянтов.

Необходимость длительной (в течение нескольких месяцев) фармакологической профилактики может потребовать использования непрямых антикоагулянтов (варфарин, синкумар или фенилин). Их применение в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при лечебной дозировке (международное нормализованное отношение — МНО* — 2,0-2,5)

В то же время подобный режим антикоагулянтной профилактики вполне осуществим в отдаленном послеоперационном периоде. Вопросы оптимальной продолжительности профилактического назначения антикоагулянтов при различных операциях (особенно после протезирования суставов, остеосинтеза и проведения послеоперационной химиотерапии при онкологических заболеваниях) требуют дальнейшего изучения, хотя зарубежными исследователями уже доказана клиническая эффективность продолжительного применения (до 30-35 дней) эноксапарина при артропластике тазобедренного сустава. Использование малых доз аспирина в качестве дезагреганта является эффективной мерой предотвращения артериального ретромбоза. В отношении ТГВ профилактический эффект его также зарегистрирован, однако он существенно уступает таковому при использовании антикоагулянтов и даже — эластической компрессии

В настоящее время проводят исследования новых классов антикоагулянтов: пентасахарида (который непосредственно связывается с АТIII), синтетических аналогов гирудина и других прямых ингибиторов тромбина (в том числе и препаратов энтерального приема). Их профилактическая эффективность и безопасность пока недостаточно изучены.

Больные с высоким риском кровотечений, как вследствие нарушений свертывания крови, так и из-за специфических хирургических процедур, должны получать механические методы профилактики.

Экономические аспекты профилактики.

При разработке стратегии профилактики ТГВ и ТЭЛА важно учитывать экономические аспекты. При выборе различных способов профилактики должны обсуждаться их экономические преимущества.

У больных умеренного и высокого риска стоимость диагностического скрининга ТГВ с использованием специальных инструментальных методов (исследование с меченым фибриногеном, компрессионное дуплексное сканирование или флебография) и последующего лечения уже развившихся тромбоэмболических осложнений настолько высоки, что рекомендуемые в настоящем документе методы первичной профилактики являются экономически оправданными с позиций минимизации расходов на лечение

Экономическая эффективность рекомендуемых в настоящее время профилактических методов у больных низкого риска пока не доказана. Для получения доказательств необходимо накопление базы данных.

Лечение развившихся тромбозов (ТГВ и ТЭЛА).

ТГВ, развившийся в послеоперационном периоде в отсутствии профилактики, либо, несмотря на ее проведение, угрожает жизни пациентов массивной ТЭЛА. Эта опасность реальна при тромбах флотирующего характера в подколеннобедренном и, в еще большей степени, илиокавальном сегментах (так называемый эмболоопасный тромбоз). С другой стороны, протяженное поражение венозных магистралей в значительном проценте случаев чревато формированием тяжелой посттромбофлебитической болезни. Аналогичная ситуация складывается при необходимости проведения общехирургического вмешательства на фоне острого ТГВ.

Поэтому при возникновении клинических признаков ТГВ следует применить объективные диагностические методы: ультразвуковое ангиосканирование и/или флебографию. Подтверждение диагноза ТГВ диктует необходимость принятия эффективных мер для: 1) прекращения прогрессирования тромбоза и его нарастания в проксимальном направлении, 2) профилактики ТЭЛА.

Первая задача решается путем назначения лечебных доз антикоагулянтов. Их использование начинают с болюсного внутривенного введения НФГ (5000 ЕД) с последующим подбором дозы по данным лабораторных анализов (АЧТВ). Важно, чтобы терапевтический уровень достигался в пределах первых 24 часов. АЧТВ должно быть увеличено, по крайней мере, в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Оптимально использование подкожного введения НМГ в подобранной по массе тела пациента дозе. Лечение непрямыми антикоагулянтами целесообразно начинать через 5-7 дней гепаринотерапии. В обычных условиях лечение гепарином должно быть прекращено, когда МНО больного находится в пределах терапевтических границ (т.е. от 2 до 3) по крайней мере, два дня. Лечение оральными антикоагулянтами должно продолжаться не менее трех месяцев с контролем МНО каждые 10-14 дней у больных с первым эпизодом венозного тромбоза и отсутствием сохраняющихся факторов риска. Больных с повторным эпизодом венозного тромбоза надо лечить гепарином в том же терапевтическом режиме, как и больных с первым эпизодом ТГВ, однако оптимальная продолжительность лечения оральными антикоагулянтами должна быть не менее 6 месяцев.

Подобранные дозы гепарина следует использовать в качестве лечения при особых клинических состояниях, таких как тромбоз, развившийся во время беременности, когда лечение оральными антикоагулянтами противопоказано. Женщины, у которых во время беременности развилась тромбоэмболия, должны получать терапевтические дозы гепарина (применение НМГ представляется предпочтительным). Гепаринотерапия должна продолжаться в течение всей беременности, независимо от того находится пациентка в стационаре или дома. Преимуществом НМГ является возможность их амбулаторного применения. Антикоагулянтную терапию обычно продлевают, по крайней мере, на 4-6 недель после родов9, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. НМГ во время беременности следует назначать после тщательного взвешивания соотношения риск/польза.

Проведение тромболитической терапии ТГВ практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск может быть оправдан лишь в случаях угрожающей жизни больного массивной ТЭЛА.

В специализированных ангиохирургических отделениях может быть выполнена тромбэктомия в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах может устранить опасность массивной ТЭЛА и улучшить отдаленный прогноз венозного тромбоза. Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев.

Вот почему возникновение флотирующих тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет помимо антикоагулянтной терапии по приведенной выше схеме прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Методом выбора у послеоперационного контингента больных является имплантация кавафильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.

Вопросы, требующие дальнейшего изучения

Утверждения и рекомендации, данные в настоящем Консенсусе основаны на данных международных мультицентровых исследований, которые с высокой степенью достоверности доказали необходимость применения тех или иных методов профилактики и лечения послеоперационнных венозных тромбоэмболических осложнений. Однако, на сегодняшний день некоторые вопросы остаются не вполне ясными и не решенными. Для ответа на эти вопросы необходимо проведение или завершение обширных международных исследований, результаты которых могут лечь в основу будущих рекомендаций.

1. Уточнение дозы НМГ в тех случаях, когда в силу различных обстоятельств (высокий риск развития интраоперационного кровотечения, экстренные операции) введение антикоагулянтов начинают после завершения оперативного вмешательства.

2. Определение степени риска развития ТГВ/ТЭЛА при проведении инвазивных диагностических процедур и малых операций

3. Уточнение продолжительности профилактического применения антикоагулянтов в отдаленном послеоперационном периоде у больных с сохраняющимся высоким риском развития венозного тромбоза.

4. Изучение вопроса об оптимальных продолжительности и методах лечения тромбозов, развившихся во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Заключение

Экспертный Совет считает проблему послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений одной из важнейших в современной клинической медицине, наряду с онкологическими заболеваниями, СПИДом и атеросклерозом. Существует настоятельная необходимость широкого внедрения в клиническую практику эффективных мер их профилактики, описанных в настоящем документе. Это позволит уменьшить послеоперационную летальность, снизить частоту тяжелых форм хронической венозной недостаточности и получить ощутимый экономический эффект. Профилактика венозного тромбоза должна быть включена в стандарты Министерства Здравоохранения Российской Федерации и в Региональные стандарты и быть внедрена в рутинную практику лечения всех без исключения больных хирургического профиля.

Метод оценки риска инсульта

Учитывая огромную экономическую нагрузку на бюджет и большую летальность, профилактика острых нарушений мозгового кровообращения является приоритетным направлением в медицине. Разработано несколько шкал для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее популярными являются SCORE, ABCD, ESH/ESC, ESRS, CHADS2 и CHA2DS2-VASc.

Риск возникновения тромботических процессов у пациентов с фибрилляцией предсердий значительно выше среднестатистического. Это связано с замедлением течения крови из левого предсердия и застоем в его ушке. В таких условиях повышается способность тромбоцитов к адгезии, возникают различные по размеру тромботические эмболы. Они через сосудистое русло попадают к головному мозгу и перекрывают просвет сосудов, вызывая ишемическое поражение тканей.

Для пациентов с фибрилляцией предсердий и другими аритмиями, Европейские кардиологические и неврологические сообщества рекомендуют шкалу cha2ds2 vasc. В отличие от остальных, в ней учитываются пол, возраст, наличие патологии сердечно-сосудистой системы.

Как же использовать эту шкалу? При наличии нижеперечисленных факторов добавляют по 1 баллу:

• Хроническая сердечная недостаточность любой степени тяжести, снижение сердечного выброса ниже 40%.
• Артериальная гипертензия (уровень систолического давления выше 140 мм рт. ст.), медикаментозно достигнутый нормальный уровень АД.
• Сахарный диабет первого и второго типа.
• Атеросклероз и/или инфаркт миокарда, другие сосудистые заболевания.
• Женский пол (при наличии других факторов риска).
• Возраст от 65 до 75 лет.

Перенесенные ранее острые нарушения мозгового кровообращения, транзиторные ишемические атаки, инсульты, а также возраст более 75 лет оцениваются по 2 балла.

Необходимо уточнить, что в данной шкале не оцениваются такие факторы риска, как:

• наличие ожирения;
• метаболического синдрома;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• повышение уровня холестерина;
• нестабильное психоэмоциональное состояние;
• частые стрессы.

Они могут значительно повысить индивидуальную вероятность развития гемодинамических нарушений.

Интерпретация результатов

Оценку риска инсульта по шкале чадс васк 2 производят согласно сумме всех баллов:

1. При отсутствии отягощающих факторов (сумма баллов равна нулю) – риск инсульта составляет 0% (низкий).
2. Если в результате индекс равняется 1-1,3% (средний риск).
3. О высокой вероятности развития ишемического инсульта свидетельствует значение от 2 до 9 баллов (у более 15% развиваются осложнения).

Следует отметить, что данная система оценки является довольно эффективной, так как позволяет оценить процентное значение. Однако большинству пациентов может понадобиться дообследование с использованием инструментальных и лабораторных методов (доплеровское и ультразвуковое исследование сосудов, магниторезонансная томография, анализ свертывающей системы крови).

Обычно оценка проводится семейным врачом, кардиологом или терапевтом. Но существуют онлайн-калькуляторы, позволяющие самостоятельно определить индивидуальный риск развития инсульта.

Рекомендации по терапии

В соответствии с рекомендациями, разработанными Европейским сообществом кардиологов, на основании шкалы cha2ds2-vasc, пациентам с низким риском развития инсульта назначение дополнительной терапии антикоагулянтами не требуется. Им достаточно назначение стандартной терапии – Ацетилсалициловой кислоты (75 -325 мг) и/или Клопидогреля (75-150 мг).

Пациенты, имеющие средний риск, должны получать системную антикоагулянтную терапию Варфарином (антагонист витамина К). Разрешено также назначения Аспирина и Клопидогреля в терапевтических дозировках.

При значении индекса от 2 до 9 баллов для профилактики тромботических осложнений назначают прямые ингибиторы факторов свертывания: Дабигатран (действует на тромбин), Ривароксабан, Апиксабан (блокируют фактор Ха).

Часто используемые в нашей стране препараты с антикоагулянтным действием:

1. Варфарин.
2. Варфарекс.
3. Синкумар.
4. Фенилин.

Длительность лечения – 3 месяца. При достижении желаемого эффекта препараты отменяют, постепенно снижая дозировку.

Перед назначением антикоагулянтов, врач обязательно должен оценить наличие противопоказаний:

• значительное нарушение функции печени и почек;
• геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение в анамнезе;
• лабильное значение МНО;
• злоупотребление алкоголем и никотином;
• гематологические нарушения (анемия, тромбоцитопения);
• наличие онкологических заболеваний.

При лечении антикоагулянтами обязательно следует контролировать показатель МНО (международное нормализованное отношение), что позволяет контролировать эффективность препаратов. Проводить анализ нужно ежемесячно. Нормальным значением, которое свидетельствует о достаточном уровне профилактики тромбоза, инфаркта и инсульта является значение 2,0-3,0.

Результат менее 2 свидетельствует об отсутствии антитромботического эффекта. Высокие значения (выше 3) являются показанием к пересмотру терапии и повторному подбору дозировки так, как значительно повышают вероятность кровотечений и геморрагического инсульта. Контролировать МНО в начале лечения следует каждые 3-4 дня, зачем – ежемесячно.

В заключение, хотелось бы отметить, что довольно большая часть факторов риска является модифицируемыми. При соблюдении профилактических мер можно избежать длительного и дорогостоящего лечения.

Высокий уровень смертности и заболеваемости является проблемой многих стран. Даже в развитых странах летальность от инсультов достигает 45%. Поэтому необходимо использовать данный метод для оценки уровней риска развития этих патологий и их осложнений для разработки более эффективных методов профилактики.

Адекватное определение риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), включающих венозный тромбоз (ВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), является одним из краеугольных камней их успешной профилактики. При этом стратификация риска может осуществляться как путем отнесения пациента к известным группам, демонстрирующим одинаковую частоту развития ВТЭО без профилактики и сходную эффективность превентивных методик [1, 6, 11], так и путем учета индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний. На сегодняшний день имеется несколько моделей индивидуальной оценки риска [5, 7, 8, 12], из которых наиболее удобной и проверенной является шкала американского профессора Joseph Caprini [4]. Данная система учитывает, как предрасполагающие факторы, связанные с самим пациентом, так и провоцирующие, характеризующие оперативное вмешательство или основное заболевание, а также интеграцию и кумуляцию факторов риска (табл. 1). Шкала Caprini на сегодняшний день является наиболее подтвержденной. Ее валидность была оценена ретроспективными регистровыми исследованиями пациентов общехирургического, сосудистого, урологического, оториноларингологического профилей, а также подвергающихся пластической и реконструктивной хирургии и получающих интенсивную терапию общим количеством более 16 тысяч наблюдений [3, 9, 1013]. При этом во всех исследованиях была найдена четкая корреляция между количеством баллов и частотой верификации венозного тромбоза. Между тем в традиционной группе высокого риска проспективная оценка клинической ценности данной шкалы до сих пор не проводилась.

Цель исследования: оценить клиническую значимость модели Сaprini в прогнозировании вероятности развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов из группы высокого риска.

Проведено проспективное клиническое обсервационное исследование в период 2008–2013 гг. В исследование включались пациенты из группы традиционно высокого риска развития послеоперационных ВТЭО, стратифицированные в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [1]. Критериями исключения из исследования были: необходимость применения лечебных доз прямых антикоагулянтов, постоянный дооперационный прием антикоагулянтов, коагулопатия, тромбоцитопения, геморрагический синдром (не связанные с ДВС-синдромом), перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, инфекции мягких тканей нижних конечностей, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9 или более 1,3, летальный исход в течение первых 5 суток наблюдения.

Таблица 1

Модель индивидуальной оценки риска развития ВТЭО по Caprini

1 балл	2 балла
● Возраст 41–60 лет ● Отек нижних конечностей ● Варикозные вены ● Индекс массы тела более 25 кг/м2 ● Малое хирургическое вмешательство ● Сепсис (давностью до 1 мес.) ● Серьезное заболевание легких (в т.ч. пневмония давностью до 1 мес.) ● Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия ● Беременность и послеродовый период (до 1 мес.) ● В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥ 3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития ● Острый инфаркт миокарда ● Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес.) ● Постельный режим у нехирургического пациента ● Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе ● Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес. в анамнезе ● Хроническая обструктивная болезнь легких	● Возраст 61–74 года ● Артроскопическая хирургия ● Злокачественное новообразование ● Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин.) ● Постельный режим более 72 часов ● Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес.) ● Катетеризация центральных вен ● Большая хирургия (длительностью более 45 мин)
3 балла
● Возраст старше 75 лет ● Личный анамнез ВТЭО ● Семейный анамнез ВТЭО ● Мутация типа Лейден ● Мутация протромбина 20210А ● Гипергомоцистеинемия ● Гепарин-индуцированная тромбоцитопения ● Повышенный уровень антител к кардиолипину ● Волчаночный антикоагулянт
5 баллов
● Стратификация риска: ● Низкий риск: 0–1 балл ● Умеренный риск: 2 балла ● Высокий риск: 3–4 балла ● Крайне высокий риск: 5 и более баллов	Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.)

Всего было включено 140 пациентов: 68 мужчин и 72 женщины в возрасте от 40 до 83 лет (средний возраст – 62,9 ± 12,2 лет), имевших общехирургическую (67 случаев) или нейрохирургическую (73 случая) патологию. Характер основного заболевания представлен в табл. 2. Всем пациентам выполнялось «большое» оперативное вмешательство продолжительностью от 1 до 8 часов (в среднем 3,0 ± 1,5 часа) под эндотрахеальным наркозом. Характер оперативных пособий представлен в табл. 3.

Распределение пациентов по характеру основного заболевания

Характер основной патологии	n
Опухоль головного мозга и мозговых оболочек	7
Паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние	24
Нетравматическое субарахноидальное, субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние	23
Травматическое внутричерепное кровоизлияние	19
Гангрена тонкой кишки различной этиологии	12
Разлитой фибринозно-гнойный перитонит различной этиологии	13
Злокачественные новообразования пищеварительного тракта	38
Проникающие ранения органов грудной и брюшной полости	4
Всего	140

Таблица 3

Характеристика выполненных оперативных вмешательств

Характер перенесенного оперативного вмешательства	n
Костно-пластическая трепанация, удаление внутричерепной опухоли	7
Костно-пластическая трепанация, клипирование аневризмы	22
Костно-пластическая или фрезевая трепанация, удаление гематомы	34
Наружное вентрикулярное дренирование	10
Лапаротомия с резекцией отделов пищеварительного тракта	44
Лапаротомия с удалением воспаленного органа	9
Лапаротомия с наложением дигестивного анастомоза	10
Лапаротомия и/или торакотомия, восстановление целостности паренхиматозных органов	4
Всего	140

Помимо стандартной стратификации риска развития ВТЭО все пациенты были оценены по балльной системе Caprini (табл. 1) и получили от 5 до 15 баллов, в среднем 9,5 ± 2,7 баллов, что определило их принадлежность к группе «крайне высокого риска» по Caprini.

Всем пациентам проводили комплексную профилактику ВТЭО, которая включала в себя использование прямых антикоагулянтов и эластичную компрессию. Эластичную компрессию нижних конечностей проводили с использованием госпитального противоэмболического трикотажа с давлением 18–21 мм рт. ст. на уровне лодыжки в 45,7 % случаев, а у оставшихся 54,3 % пациентов применяли компрессионный бандаж из бинтов длинной растяжимости.

Прямые антикоагулянты в стандартных профилактических дозах (гепарин 5000 ЕД п/к 3 р/день, эноксапарин 40 мг п/к 1 р/день, надропарин 0,6 мл п/к 1 р/день) начинали вводить либо с первых суток послеоперационного периода (через 6 часов после операции для НФГ или в течение 12–24 часов для НМГ) в 49,3 % случаев. У 31,4 % пациентов первую инъекцию препарата производили на 2–5-е сутки послеоперационного периода в связи с нестабильностью гемостаза в зоне оперативного вмешательства. В отдельных случаях (19,3 %) пациенты имели крайне высокий риск геморрагических осложнений, что требовало отказа от введения гепаринов на протяжении всего срока наблюдения. В большинстве случаев использовали мини-дозы нефракционированного гепарина (74,3 %), в меньшей степени применяли НМГ (25,7 %).

Комплексная превентивная программа по предотвращению ВТЭО продолжалась на протяжении всего срока пребывания в стационаре, что соответствовало сроку наблюдения, медиана которого равна 16 суткам с интерквартильным размахом 14–25,5 суток.

Частоту развития послеоперационных ВТЭО оценивали путем выполнения скринингового ультразвукового ангиосканирования в течение первых 12 часов после операции и далее каждые 3–5 суток до выписки из стационара. В случае обнаружения венозного тромбоза легочную эмболию исключали выполнением статической перфузионной сцинтиграфии легких и/или ЭХО-кардиографии. Скончавшимся пациентам проводили секционное исследование.

Статистическую обработку данных проводили в программном пакете SPSS Statistic 21.0. Все абсолютные величины приведены в виде средних значений со стандартным отклонением или медианы с интерквартильным размахом (25–75 перцентиль). Относительные величины приведены в виде процентов с 95 % доверительным интервалом (ДИ), рассчитанным стандартным способом или методом Вилсона. Сравнение относительных величин произведено с помощью критерия хи-квадрат с поправкой на непрерывность. Корреляцию оценивали с помощью критерия Кендалла. Значимыми признавали отличия при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На фоне проведенных стандартных профилактических мероприятий венозный тромбоз был зарегистрирован у 39 пациентов, что составило 27,9 % (95 % ДИ: 20,5–35,3 %). Проксимальную тромботическую окклюзию наблюдали у 12 больных (8,6; 95 % ДИ: 3,9–13,2 %), легочную эмболию – в 13 случаях (9,3; 95 % ДИ: 4,5–14,1 %).

Взаимосвязь между баллами Caprini и частотой развития ВТ представлена в табл. 4. Была выявлена средней силы и высокой достоверности корреляция между количеством баллов и частотой верификации тромбоза как среди всей выборки (τ = 0,575 ± 0,067, p < 0,0001), так и внутри подгрупп общехирургических (τ = 0,586 ± 0,059, p < 0,0001) и нейрохирургических пациентов (τ = 0,537 ± 0,091, p < 0,0001).

Частота верификации послеоперационных тромбозов в зависимости от количества баллов Caprini

Кол-во факторов риска	Баллы шкалы Caprini
5–7	8–10	11–12	13–15
n	41	37	41	22

Подгруппа пациентов	Частота развития ВТ
%	95 % ДИ	%	95 % ДИ	%	95 % ДИ	%	95 % ДИ
Вся выборка	2,5	0,4–12,9	2,7	0,5–13,8	51,2	36,4–65,7	72,7	51,8–86,8
Нейрохирургия	4,5	0,8–21,7	9,1	1,6–37,8	60,0	40,7–76,6	60,0	40,7–76,6
Общая хирургия	0–16,1	0–22,8	41,2	40,7–76,6	100	70,0–100

Примечание. P < 0,0001 при сравнении внутри всех подгрупп.

Было обнаружено, что критической величиной, значительно повышающей вероятность развития венозного тромбоза внутри всей популяции, стал уровень в 10 баллов по шкале Caprini: у пациентов, имеющих 10 и менее баллов, частота ВТ составила 2,6 % (95 % ДИ: 0,7–9,0 %) против 58,7 % (95 % ДИ: 46,4–70,0 %) у пациентов с 11-ю и более баллами (р < 0,0001). У больных общехирургического профиля тромбозы вообще не диагностировались при числе баллов менее 10. У пациентов нейрохирургического профиля различия между подгруппами с 5–7 баллами и 8–10 достигли уровня статической значимости.

Таким образом, критическим уровнем, значительно увеличивающим риск развития послеоперационного ВТ на фоне проведения стандартной профилактики, стала величина в 11 и более баллов шкалы Caprini как для общехирургических, так и для нейрохирургических пациентов. В то же время у больных с меньшим числом баллов тромбозы развивались достоверно реже, что свидетельствует о высокой эффективности проведенных профилактических мероприятий. На основании этого можно заключить, что наличие у пациента 11 + баллов по шкале Сaprini можно считать достаточным для причисления его к группе крайне высокого риска в соответствии со стандартной стратификацией или «incredible risk» в соответствии со стратификацией Caprini, у которой стандартные превентивные подходы оказываются недостаточно эффективными.

По данным литературы, пациенты с высоким риском венозных тромбоэмболий составляют до 41 % популяции хирургического стационара [2]. Однако категория высокого риска весьма неоднородная. В соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями…» [1] к этой группе относятся все пациенты старше 60 лет, перенесшие большое хирургическое вмешательство, а также пациенты в возрасте 40–60 лет с дополнительными факторами риска после аналогичной операции. Между тем риск венозных тромбоэмболий у пациента 62 лет после открытой холецистэктомии продолжительностью 65 минут и пациента 82 лет с внутричерепным кровоизлиянием, перенесшего интракраниальное вмешательство длительностью более 6 часов, находящегося пять дней в отделении реанимации в бессознательном состоянии на аппарате ИВЛ и имеющего паралич нижних конечностей в реальности не может быть одинаковым. Именно поэтому вопрос индивидуальной стратификации риска развития ВТЭО на протяжении многих лет остается актуальной проблемой.

Стандартные системы стратификации риска предполагают причисление пациента к определенной группе, характеризующейся сходной частотой развития послеоперационных тромбозов и известной на основании проведенных клинических исследований эффективностью профилактических мероприятий. Так, например, пациенты нейрохирургического профиля характеризуются крайне высоким риском развития послеоперационных ВТЭО при отсутствии профилактики и высокой эффективностью применения методов активного ускорения кровотока, например, интермиттирующей пневматической компрессии. В то же время пациенты после операций по поводу злокачественных новообразований также демонстрируют высокую частоту выявления венозных тромбозов без профилактики, которая существенно снижается при назначении прямых антикоагулянтов. Но к какой группе отнести пациента со злокачественным новообразованием внутричерепной локализации? На этот вопрос стандартная система стратификации риска не может дать ответ, поэтому ответственность за принятое решение падает на врача. В то же время этот вопрос может быть разрешен с использованием индивидуальных моделей оценки риска. На наш взгляд, наиболее приемлемой и удобной системой является использованная модель Caprini. Она учитывает не только удельный вес каждого предрасполагающего к тромбозу состояния, известный из многочисленных широких эпидемиологических исследований, но и кумуляцию и интеграцию факторов риска. Так, например, пациент в возрасте 41–60 лет с наличием еще трех дополнительных факторов риска (ожирение, варикозные вены, сердечная недостаточность), подвергаясь малому хирургическому вмешательству, набирает 5 баллов и попадает в группу крайне высокого риска с вероятностью развития фатальной легочной эмболии, достигающей 5 % [4]. В то же время по стандартной стратификации такой пациент должен попасть в группу умеренного риска с вероятностью фатальной эмболии в 10 раз меньше [1, 6, 11]. Соответственно, использование стандартной для группы умеренного риска схемы профилактики может привести к недостаточной ее эффективности. Как пишет в своей работе профессор Joseph Caprini: «Разве купит человек билет на самолет, зная, что у него есть 5 % шанс разбиться?» [4].

Между тем у модели Caprini в классическом варианте есть одно важное ограничение. Группа «крайне высокого риска» (5 и более баллов), в которую попали все обследованные нами пациенты с традиционным «высоким риском», оказалась весьма неоднородной. В ее составе встречались больные с относительно невысокой частотой верификации ВТ, что свидетельствует о достаточной эффективности превентивной программы, так и лица с чрезмерно высоким риском тромбоза, у которых стандартная профилактика оказалась недостаточно эффективной. При этом шкала Caprini позволила произвести четкую идентификацию данной наиболее тромбоопасной популяции внутри группы высокого риска. Ею оказались больные с 11-ю и более баллами, вне зависимости от хирургического профиля. На наш взгляд, таких пациентов в связи с крайне высокой частотой развития послеоперационных тромбозов и сопряженной недостаточной эффективностью комплексной профилактики необходимо выделять в отдельную группу «крайне высокого риска» (или «incrediblerisk» в рамках модели Caprini) и в дальнейшем целенаправленно разрабатывать более эффективные профилактические методы и подходы с учетом данного контингента больных.

Выводы

1. Количество баллов по шкале Caprini умеренно и достоверно коррелирует с частотой развития послеоперационных ВТЭО у пациентов из группы высокого риска по стандартной стратификации.

2. Наличие 11 и более баллов Caprini достоверно повышает риск развития венозного тромбоза на фоне реализации стандартной превентивной программы, что позволяет выделить группу больных «крайне высокого риска» развития ВТЭО, у которой стандартная профилактика демонстрирует недостаточную эффективность.